1、体温单上生命体征不完善、入院时间未及时录入:体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。
措施:我们应定时为病人测量生命体征，观察病小便情况,记录24小时出入量,并准确，有效的录入体温单上。如发现有未测血压，未记录的,发现一次，罚款20元。
2、医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液后也未及时签名.长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。
措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名,这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回,便于查找。为病人用药后也应及时签名，防止给病人漏用药，影响治疗效果.如发现有抽血或发了检查单未签名的，一次罚款20元，用药未签名的一次罚款20元。
3、护理记录单字迹不清的，潦草,有涂改:护理记录是准确记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及其效果的重要护理文件，有的护理人员字迹潦草,不认识，无法准确了解病人病情变化情况.
措施：护理记录应通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁， 不得随意涂改，如在书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于字迹潦草者应叫他练习写字,如仍未改善，一次罚款50元,并继续练习写字;对于随意刮、涂改者，一次罚款20元。
4、交报告书写不规范:记录是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面报告，可以使下一班护士了解病人的身心状况，做到心中有数，使护理工作能够连续和有计划的进行。有的护士不看重报告，书写潦草,随意涂改,书写内容不全面，没有交接出重点。
措施：交报告也是护理文件中的重要一部份,与护理记录单一样,不得随意修改，涂改，内容也要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连贯性，以利于系统的观察病情.如有发现交报告仍不规范者，一次罚款20元。下载本文
