[关键词]　食管癌 手术 呼吸道管理　　

手术治疗是食管癌根治的主要手段,由于患者行开胸术后创伤较大,肺部并发症比较常见,如肺部感染,甚至发生呼吸衰竭。加强食管癌患者手术前后的呼吸道管理,是预防并发症的一项重要护理措施。现总结67例食管癌患者手术后的呼吸指导及护理,以便提高食管癌手术的成功率。

1　临床资料

200年月~200年月,共行食管癌手术例。其中男例,女例,年龄岁,平均年龄岁。有吸烟史例,伴有高血压病例,术前心电图提示心肌劳损例。术后并发严重肺部感染、行气管切开例,因发生急性呼吸衰竭死亡例。

2　术前护理

2 1　心理护理　护士要以真诚、和蔼的态度与患者和家属交流,讲明手术的意义和目的,解释麻醉和手术引起的呼吸反应,以及采取应对的措施。请病友现身说教[1],动员家属和亲友与帮助患者树立战胜疾病的信心,主动配合治疗和护理。

2 2　呼吸道准备(术前1周开始)　(1)对吸烟者应劝其戒烟。因吸烟可使患者术后痰多黏稠,排出困难,增加呼吸道并发症的发生。(2)指导患者掌握深呼吸法。胸式呼吸[2]:嘱患者坐位,由鼻慢慢吸气,使胸廓扩张,然后慢慢呼出;腹式呼吸:嘱患者半卧位或平卧位,双腿略屈膝,使腹肌放松,一手放在胸骨柄以控制胸部起伏,另一手放在脐部,行深吸气使腹部隆起,然后缩唇慢呼气,腹部凹陷,呼气时间是吸气时间的2倍,每天2~3次,每次10~15min左右。(3)练习吹气球。取容积500 ml的气球,每天早晚各吹5次,或让患者吹悬挂的小纸球[3]。(4)指导患者掌握有效的咳嗽方法。嘱患者深吸气后,用胸腹部的力量咳嗽,咳嗽的声音以胸部震动而发出,每天练习3次,每次20次左右。坐位咳嗽时,身体稍向前弯腰、盘腿。

2 3　控制医院内感染　(1)减少陪护、探视人员数量,保持室内空气清洁湿润。陪护、探视人员如患有呼吸道疾病者,应耐心讲明道理,取得配合,劝其隔离。(2)晨间护理,必须做到一床一巾一消毒湿式扫床法;术后病人一般安排在单人房间,更换清洁床单、被罩;每日用消毒液喷洒地面或用紫外线灯照射30 min。(3)医务人员衣帽整齐,操作前、后洗手,严格执行无菌技术操作规程。

3　术后护理

3 1　保持呼吸道通畅　术后患者回病房后取去枕平卧头侧位,吸氧气2. 5 L·min-1, 6 h后可改为半卧位,严密观察呼吸变化。麻醉未完全清醒或无力自行咯痰的患者,要及时吸出呼吸道分泌物,麻醉清醒后,要指导病人深呼吸及咳嗽、排痰,有利于胸腔闭式引流通畅及肺扩张。协助患者有效排痰是防治术后肺部并发症的主要措施之一。(1)叩背。术后次日即可开始协助患者叩背排痰,使患者取坐位[4],护士一手扶患者肩部,另一手五指背隆掌空状,由下而上叩背,让患者行深呼吸。患者咳嗽时,护士站在手术侧,双手按于患者的左上腹,在患者咳嗽时给予加压,以加强膈肌作用力,咳嗽完毕松手,再行深呼吸,休息片刻后再重复上述动作。使黏稠分泌物松动,利于排出及促进胸腔闭式引流通畅。(2)翻身活动。拔除胸腔引流管后,鼓励患者翻身活动,患者可主动翻身或在护士协助下翻身,以借助重力作用使呼吸道内分泌物移动,利于咳出。(3)刺激咳嗽。对于老年体弱者,呼吸功能减退,加上刀口疼痛,术后易产生咳嗽无力。护士应站在患者术侧,一手轻柔地按压在刀口处,另一手的食指和中指放在胸骨上窝气管处,在吸气末刺激气管使其产生咳嗽,鼓励患者先轻咳嗽,然后深吸气用力做爆发性咳嗽、排痰。(4)电动吸引器吸痰。当患者有痰鸣音、呼吸困难、咳嗽无力时,应及时给予吸痰。吸痰前先将吸痰导管放于无菌生理盐水中试吸,测试其通畅后,再行咽腔或气管内吸痰,每次吸痰时间不超过15s,吸痰后,分离导管(做到一用一消),将玻璃接头浸泡于固定在床头的消毒容器中。

3 2　湿化气道　(1)由于术后患者留置胃管、营养管和吸氧管,鼻腔呼吸不畅,患者多张口呼吸,呼吸道水份蒸发较快,而致呼吸道干燥、不适,可将双层纱布用温开水浸湿拧至不滴水为宜,遮盖于口唇部,经常更换,保持口腔的湿润,使患者舒适。(2)超声雾化吸入。术后常规雾化入3 d左右。雾化液配制:生理盐水30 ml~50 m,l庆大霉素8万单位,地塞米松5 mg, a-糜蛋白酶5 mg,超声雾化,每天4次。可稀释痰液,控制呼吸道炎症。(3)病房相对湿度保持在50% ~60%。(4)气管切开术后的患者气管内注药。对于并发肺部感染、呼吸衰竭而行气管切开的患者,应充分气管湿化。用淡盐水湿纱布敷盖气管套管外口,保持呼吸道湿润、清洁;另外可用注射器将湿化液由气管管口滴入,每小时4 ml~8 ml[4]。(湿化液配制:生理盐水50 m,l庆大霉素8万单位, a-糜蛋白酶5 mg)。(5)氧气的湿化。临床上常规用蒸馏水湿化瓶,每天更换1次。

3 3　保持胸腔闭式引流通畅　术后观察水封管中液面的波动情况,正常液面波动范围4~6 cm,随着胸膜腔内气体和液体的排出,残留腔缩小,液面波动范围逐渐变小。手术后48 h~72 h可考虑拔管。

3 4　早期活动　术后患者应早期床上活动。方法:术后6 h生命体征平稳、神志清醒的患者,取半卧位;鼓励患者经常改变卧位,多坐少平卧,注意活动时防止引流管的脱落。

3 5　镇痛、缓解紧张心理　术后患者常因刀口疼痛,呼吸,使呼吸快而表浅,遵医嘱适当给予镇痛药物,缓解患者紧张情绪。本组例食管癌根治术患者,加强了围手术期呼吸道管理,给予呼吸功能的指导和锻练,除1例并发严重肺部感染, 1例并发呼吸衰竭外,其余患者术后均未发生肺部并发症,取得了良好的效果。

4　讨论

食管癌患者对手术治疗有恐惧心理,顾虑多,情绪低落、忧郁、紧张,这些不良情绪会直接影响机体的免疫功能,降低机体抵抗力,对手术和患者的康复均产生不利的影响。护士要深入病房,建立良好的护患关系,主动与患者进行有效的沟通,给予耐心、细致的关怀,进行必要的心理调节,使患者以最佳的状态接受治疗。食管癌手术后虽然没有切除肺组织,但由于破坏了胸廓整性,损伤了肋间肌,使患侧的肺功能受到严重的影响。因此,加强食管癌术后的呼吸道管理,特别是患者术后24 h内彻底清除呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅的预防措施,尤为重要。术后采用正确的咳嗽排痰方法,可以预防和减少由于细菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺功能损害和肺部并发症[5]。食管癌患者在术后咳嗽排痰时,给予扶助切口和按压上腹部,可增加膈肌作用力,实现有效排痰,还可减轻或防止因患者咳嗽震动而导致的刀口疼痛。深呼吸运动可以使呼吸肌群在呼吸练习中受到刺激,使膈肌力逐渐增强,尽早消除死腔,有效地清除了气道分泌物,从而改善了因后麻醉、疼痛、无力咳嗽而导致的呼吸道分泌物潴留,减少术后肺部并发症的发生,提高了患者的生活质量。提高呼吸道管理的成效,关键在于:第一,护士必须具备良好的技术和丰富的知识,用规范的技术和方法进行呼吸道管理;第二,术前尽早向患者反复讲解有关知识,尽早进行系统性呼吸功能训练。

参考文献:

[1]　叶　敏,王晓凡,周慧洁,等.食管癌“三切口”术的围手术期护理30例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20(12): 24-25.

[2]　张淑敏.术前肺功能训练对心胸外科患者的效果观察及分析[J].中国实用护理杂志, 2004, 20(9): 32-33.

[3]　王　杨,张建华.呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺部疾病患者的影响[J].中国实用护理杂志, 2004, 20(10): 4-5.

[4]　江　宾,赵素兰,刘　静,等.经左胸切除食管癌术后协助咳嗽方法的改进[ J].中国实用护理杂志, 2004, 20(12): 25-26.

[5]　蓝惠兰,部蕴华.老年开胸手术后呼吸道管理[J].中国实用护理杂志, 2000, 16(2): 25-26.下载本文