康复治疗评定表         病案号：

                      床  号：     

姓名:_______   性别:______   年龄:_______  职业:________   联系电话:_________

诊断:____________________ ______________   病程:_______    利手: 左（ ）、右（ ）

主诉（病史摘要）：

基础病/并发症：

Brunnstrom运动功能分级：    上肢   级、      手   级、     下肢   级

坐/站平衡：坐位_____级    站位_____级     协调障碍：上肢    下肢    

肌力评定：______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级

______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级

肌张力：  ______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级、 ______肌   级 

深感觉:_____  浅感觉:_____   巴氏征:左    右     踝阵挛:左     右           

ROM/疼痛/肿胀：

ADL:       MMSE:              单腿支撑时间：左       右       

其它：                       

康复目标：

目前要解决的主要问题：

康复计划（措施）:

病例讨论意见：  

功能评估：日期:__________  _                治疗师签名：            

复查日期：                                  签名：            

Brunnstrom运动功能分级：   上肢   级、      手   级、     下肢   级

坐/站平衡：坐位_____级    站位_____级    协调障碍：上肢    下肢    

肌力评定：______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级

______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级

肌张力：  ______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级 

深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左   右    踝阵挛:左  右           ROM/疼痛/肿胀：

ADL:       MMSE:              单腿支撑时间：左       右       

病例讨论意见（目标）：

康复计划（措施）：

复查日期：                                  签名：            

Brunnstrom运动功能分级：   上肢   级、      手   级、     下肢   级

坐/站平衡：坐位_____级    站位_____级    协调障碍：上肢    下肢    

肌力评定：______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级

______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级

肌张力：  ______肌   级、______肌   级、______肌   级、______肌   级 

深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左   右    踝阵挛:左  右           ROM/疼痛/肿胀：

ADL:       MMSE:              单腿支撑时间：左       右       

病例讨论意见/出院评价：

康复计划（家庭训练）：

康复治疗记录