| 姓 名 | 所在单位 | ||
| 联系点单位 | |||
| 联系时间 | |||
| 活动形式 | √安全观察与沟通 □ 参加班组HSE活动 □ HSE督察 | ||
| 安全观察与沟通情况描述： ●观察区域/设施： ●被观察的作业： ●发现的问题（或基层单位需提交协助解决的问题）： 基层单位领导签名： 年 月 日 | |||
| 参加活动领导意见或建议： 领导（联系人）签名： 年 月 日 | |||
| 需相关业务主管部门回复意见及落实情况： 相关部门领导签名： 年 月 日 | |||
| A类：个人防护装备 | B类：员工的位置 | C类：工具和设备 | D类：作业程序 | E类：作业环境 |
| ○头部：按要求戴安全帽，系好帽带。转动设备操作时，长发在安全帽内。 ○眼睛和面部：按要求戴护目镜或面罩。 □耳朵：按要求戴好护耳器或耳塞。 ○脚部：按要求穿劳保鞋（装置职工穿着防静电鞋，电焊工及电工等应穿着绝缘鞋、检修工）。 ○呼吸系统：涉硫区域拆卸作业正确使用呼吸器具。 ○服装：按要求穿着防静电服或其它公司配发到岗位的防护服。 ○安全带：高处作业按要求系好安全带，司机和乘车人员按要求系好安全带。 ○报警器：硫化氢区域等按要求佩戴便携式气体检测报警器。 □其他。 | □作业部位可能存在有毒有害物质时应站在上风向，操作砂轮作业时应站在侧面等。 □不得进入起重吊装警戒区域内，禁止在吊装物和起重臂下有人员活动。 □没有被物体夹到的危险。 □没有绊倒、滑倒的危险。 □没有高处坠落危险：脚手架的操作平台上应设置拴挂安全带的立杆、拦腰杆和挡脚板，移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不应超过5m，有防移动锁具等；在梯子上只许有1人，上下必须面向梯子，梯子有人工作时下面要有专人扶持，折叠式梯子要挂好安全钩，梯子上有人时，严禁移动梯子，不得踩大桶进行作业等。 □没有接触极高温或极低温危险。 □没有接触、吸入有害物质危险。 □没有接触转动设备危险：操作转动设备不得戴手套。 □其他。 | □适合该项作业：工具和设备强度和材质符合要求。 □作业人员按要求正确使用。 □工具和设备本身安全：在防爆区域内使用防爆工具等。 □高处作业应使用工具袋，不得手持工具上下。 ○电动工具漏电保护、插头、插座、电气线路符合安全要求。 □其他。 | □作业票填写审批规范：进行作业风险识别；根据识别的风险制定相应的消减措施；按制定的风险消减措施进行落实。 □作业票填写及签字字迹清晰，确认签字人员到现场确认后签字，无漏签或代签现象。 □作业人员经过教育，了解HSE注意事项并遵照执行。 ○作业人员资质符合要求，特种作业人员有合格的操作证等。 □消防器材及其他应急设施符合要求。 □监护人员按要求履行监护职责：熟知生产装置情况；了解作业环境情况。 ○无违章指挥、强令他人违章作业现象。 □其他 | □作业区域环境整洁。 □设备、材料等摆放井然有序。 □按要求进行排放或处理危险及有害物质。 □作业环境光线良好。 □清洗设备有专门的清洗场所。 □作业现场按要求设置安全警示标志：破土、保温等作业设置警示围档，吊装区域拉警戒绳等。 □施工做到工完、料净、场地清。 □其他 |
