一、事故调查

    美国国家运输安全委员会（NTSB）对事故进行了调查。经调查，确定事故发生时，机长实际操控飞机，飞机性能正常，未因结冰造成明显影响。但是机组设置的参考速度与“参考速度开关（Reference speeds switch）”在“增加(increase)”（结冰状态）位置不一致，造成飞机在较高空速时即自动触发抖杆失速告警。

    由于“参考速度开关”在“增加”位置，当飞机在距跑道接地端6海里处出现抖杆时，实际速度高于失速速度大约20-22节，而不是正常情况下高于失速速度5-7节触发抖杆。飞机出现抖杆时自动驾驶仪自动脱开，机长反应为加油门同时快速向后拉杆。结果飞机俯仰角大约+18°时，迎角由+8° 增加到 +13°，导致飞机空速由开始的131节下降到125节。当超过失速迎角时，机翼表明气流分离导致发生机翼下倾，飞机失控。调查报告认为：由于机长对抖杆做出的反应是不恰当的拉杆动作，导致飞机机翼失速。

    当迎角达到+18°时，三个自动推杆器快速连续启动。机长对此的反应是不断增加向后拉杆的力量，而这与处置此类情况的标准操作程序（SOP）刚好相反。结果导致失去重新控制飞机的机会。

    调查报告同时指出，由于失事飞机撞坏了地面的输造成燃油泄漏，加剧了事后的火灾强度。

    二、调查结果

    调查报告共总结了46项调查结果，主要包括：

    1、由于机长对抖杆采取不恰当的拉杆动作，导致飞机机翼失速；

    2、飞机因结冰引起的微小的性能下降并未影响机组飞行及操控飞机的能力；

    3、与抖杆器启动有关的明显的指示包括指示空速与低速之间裕度下降的指示、空速趋势矢量向低速下降的指示、飞机指示空速显示数字颜色变化、飞机过大的仰角等都显示在飞机仪表上，为机组采取正确行动提供了足够的时间，但是飞行员没有对此采取行动；

    4、两名飞行员没有履行监视职责，工作负荷分配不当，直接导致两人无法准确判断飞机状态；

    5、机长对抖杆的反应应该是下意识的，但他与所受训练不一致的错误操作令人吃惊与困惑；

    6、机长没有认识到作为从失速中改出的一个步骤，推杆器的动作会降低迎角，而他的错误操作超控了推杆器，导致情况更为恶化；

    7、机长没有实施水平尾翼失速改出的意图；

    8、没有证据显示冲八-400飞机易受水平尾翼失速的影响；

    9、机长飞行管理失误还包括：违反驾驶舱纪律，由于机组之间的谈话造成未能及时完成检查单。驾驶舱形成了不能及时判断失误的工作环境；

    10、失事机组在监控方面发生的差错表明需继续加强飞行员在主动监视技巧的训练；

    11、事故发生时，科尔根航空公司标准操作程序不能促进有效监视的措施；

    12、飞行员因为疲劳可能造成了能力下降，但对此次飞行中能力下降的程度以及影响无法最终确定；

    13、科尔根航空公司在主要运行基地地点设置上不能预防因飞行员疲劳造成的风险；

    14、运营人有责任识别与通勤有关的风险，采取措施降低风险，确保通勤飞行员胜任工作；

    15、目前的航空公司冲八-400有关进入失速培训不能确保机组在遇到无法预计的失速时做好充分准备，没有制定从完全失速中改出的措施；

    16、科尔根航空公司冬季运行培训中将国家航空宇航局（National Aeronautics and Space Administration）结冰录像的内容包括在培训中，可能误导飞行员以为冲八-400可能出现水平尾翼失速；

    17、联邦航空局监督航空公司运行能力的监察标准不能保证快速发展和运行复杂性不断增加的航空公司应对这些变化和挑战；

    18、所有运营人都具有识别风险的相关数据以判明运行风险，制定纠正措施。应强制飞行运行质保程序以提高飞行安全水平。

    三、造成事故可能的原因

    国家运输安全委员会认为事故的可能原因是机长对抖杆的不适当的反应引起无法改出的气动失速。

    造成事故的其他因素还有：

    1、机组没有有效监控与低速指示有关的空速；

    2、机组没有严格遵守驾驶舱程序；

    3、机长没有有效执行飞行管理；

    4、科尔根航空公司没有有效的在结冰条件下进近的空速选择程序和管理程序。

    四、安全建议措施

    报告提出了25项有新的针对性的安全建议措施：

    1、要求FAR121部、135部及91K部的运营人须对各自的标准运行程序进行审定，以确定遵照咨询通告（AC）120-71A《驾驶舱机组标准操作程序》中关于飞行机组监控技术的规定执行。如果发现不一致，需按照咨询通告指引进行修订，确保提供有效的监控能力。

    2、要求FAR25部认证的所有航空器以及装备电子飞行仪表系统的空速表显示系统，遵照咨询通告（AC）25-11A 《电子飞行显示》中规定，在低速提示以上标识为黄色/琥珀色警示带或者当空速接近低速线时空速表数字由白色转为黄色/琥珀色。

    3、要求FAR121部、135部及91K部所有执行商业运输飞行的飞机装备低速告警系统，当将要发生低速危险情况时为飞行员提供声、光告警。

    4、发出咨询通告，对基于FAR121部、135部及91K部运营人的机长提供领导力培训指南，包括有效领导力的方法与技巧；技术职业标准；飞行前和飞行后讲评；遵守标准与改正错误；其他与飞行运行相关的关键知识、技巧与能力。

    5、根据第4项的咨询通告，要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人为机长提供指定的领导力培训课程。

    6、制定并向所有飞行员分发航空器运行职业化的多媒体指导材料，其中包括职业行为规范、驾驶舱纪律的最佳实践、评估与纠正飞行员差错的技巧、有关范例与方案、对包括本次事故在内的各种因违反驾驶舱纪律及其他程序造成的事故进行的详细的事故分析材料。在制定、分发这些指导材料时，应注意收集运营人、运输与通用飞行飞行员的意见。

    7、要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人对所有与通勤飞行有关的风险进行评估，包括确定哪些飞行员通勤执勤、制定与指南以降低通勤飞行员的疲劳风险、科学排班减少通勤飞行员疲劳的机会、为通勤飞行员提供休息设施等。

    8、要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人对飞行员培训及检查进行详细的记录并保留电子/纸质文档，以便主管检查员能够全面评估飞行员的整个培训表现。

    9、要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人将第要求的培训记录做为安全建议措施A-50-14中要求的补充培训项目的一部分。

    10、要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人，根据安全建议，将第要求的培训记录提供给相关雇主。

    11、所有FAR121部、135部及91K部的运营人应制定检查、批准、审核、修正飞行员培训记录的工作流程，确保记录准确、完整。

    12、飞机配备有参考速度开关及类似设备的FAR121部、135部及91K部的运营人：

    1）制定程序确保在进近着陆期间参考空速游标与开关位置一致；

    2）对飞行员进行指定培训，确保对此熟练掌握。

    13、要求所有FAR121部、135部及91K部的运营人以及FAR142部的培训中心制定、实施有关失速的培训，包括完全失速、突发失速、包括自动驾驶仪脱开，以及对装备特殊设备的飞机，如参考速度开关飞机的培训等。

    14、要求所有配备有推杆器的FAR121部、135部及91K部的运营人为飞行员提供推杆器模拟机熟悉培训。

    15、制定模拟机模型仿真规范标准以满足系列失速改出培训规定的要求，包括从完全失速中改出的培训。模拟机应具备飞机迎角和侧滑角范围，运动提示，满足型号飞机试飞后失速的数据，以及超出飞行包线的警示等。

    16、确认FAR121部、135部及91K部运行的哪些飞机易受尾翼失速的影响后：

    1）要求运营人在培训手册及公司程序中提供有关该类飞机尾翼失速改出程序；

    2）对于那些不易受尾翼失速影响的飞机的运营人，要求其在培训及公司手册中明确指明没有包含尾翼失速改出程序。

    17、对快速发展、运行复杂性增加、发生过事故的FAR121部、135部及91K部运营人，应制定更为严格的监控标准提高监管水平，

    1）确认有足够的监察员胜任新标准下强化的监管工作；

    2）增加监察员编制；

    3）在联邦航空局各地区管理局增加具备机型资格的检查员。在142部训练中心增加负责飞行训练大纲质量保证的委任代表。

    18、要求FAR121部、135部及91K部运营人

    1）制定并实施飞行运行质保程序，采集、分析飞行数据、识别系统安全问题并采取相关改正措施；

    2）通过适当方式，与业内有关单位分享有关分析数据。

    19、寻求法律与法规当局将联邦航空局与运营人共享的保护数据作为飞行运行质保大纲的一部分。

    20、要求FAR121部、135部及91K部运营人

    1）定期下载、分析有关安全信息，及时查找与现有规范、程序不一致之处；

    2）提供适当保护措施，确保有关分析数据的保密性；

    3）确保有关信息用于安全目的，而不是用于处罚。

    21、要求FAR121部、135部及91K部运营人采用检查单提醒等方式，明确指示飞行员禁止在驾驶舱使用个人便携式电子设备。

    22、要求FAR121部、135部及91K部运营人通过安全告警等方式对发出的安全信息及时作出反应，采取相关措施。

    23、要求FAR121部、135部及91K部运营人修定恶劣天气现象报告与预报子系统的工作程序，确保该系统生成针对每个航班的天气报告中包含所有的有关天气信息，如飞行员天气报告、特殊天气情报及其他飞行气象报告，同时及时删除过时的天气信息。

    24、要求FAR121部、135部及91K部运营人的主管监察员定期审核有关气象报告，确保有关气象信息满足第23项安全建议中的有关要求。

    25、更新航行情报手册中有关应报告结冰强度的定义，确保与咨询通告91-74A《飞行员指南：在结冰状态下飞行》中有关结冰强度的定义一致。