序号
| 分值 | 检查项目 | 输血项目完成情况 | 扣分 | 得分 | |
| 1 | 输血申请单是否填写完整， 15分 | □经治医师和主治医师分别签字 □抽血人和标本传送者需签字； □输血史、妊娠史填写 □其他填写项目完整 □大量输血审批、审批医师 | |||
| 2 | . 输血适应症 15分 | □红细胞悬液的适应症 □血浆的适应症（大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍） □全血适应症 | |||
| 3 | 输血前检验 10分 | □乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒、 □肝功 □抗筛。 | |||
| 4 | 输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 10分 | □是 □否 | |||
| 5 | 签署“输血治疗知情同意书”，是否完整 10分 | □是 各2分 | □患者基本信息 □诊断 □输血前检查 □医师签名 □患者签名 | ||
| □否 | |||||
| 6 | 输血治疗病程记录是否完整详细 25分（每项5分） | □输血原因、评估 □输注成分、血型ABO/RH和数量、 □输注过程观察情况、 □输血不良反应、 □输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述 | |||
| 7 | 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录 10分 | □是 □否 | |||
| 8 | 血袋按规定返回、保存、销毁，有记录 5分 | □是 □否 | |||
| 合计 | 100 | ||||
| 备注 | 抽查病历： 申请医师： 审核医师： | ||||
科室： 检查日期：201 年 月 日 下载本文
