保险单号： 报案编号：
| 被保险人 | 保险地址 | ||
| 保险险别 | 附加险别 | ||
| 保险标的 | 保险金额 | ||
| 保险期限 | 出险时间 | ||
| 出险地点 | 报案时间 | ||
| 报案人 | 联系电话 | ||
| 事故原因及经过： | |||
| 施救方式及经过： | |||
| 请您如实填报事故原因及经过和施救方式及经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。 报案人签字： 年 月 日 | |||
| 开户名： 开户行： 银行账号： 联系人： 电 话： | |||
| 中国大地财产保险股份有限公司： 本人就上述保险事故向贵公司提出索赔申请，并提交全部的索赔材料。 本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠、没有任何虚假和隐瞒。 被保险人签章： 年 月 日 | |||
