（未参保人员或委托鉴定）
医疗技术鉴定机构： 监制机关：长沙市劳动能力鉴定委员会办公室
| 姓 名 | 性 别 | 联系电话 | 贴相片 | |||||||||||||||||||||||||||
| 身份证 号 码 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鉴定人 详细地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 名 称 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 地 址 | 未参保人员或委托鉴定 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 联系人 | 联系 电话 | 伤（病）发 生 时 间 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 诊 治 医 院 | 工 伤 认 定 编 号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 申 请 鉴 定 项 目 | □1、伤残等级鉴定；□2、生活自理障碍程度鉴定；□3、非因工或病丧失劳动能力程度鉴定；□4、供养亲属劳动能力鉴定；□5、其它 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 已确 认的 因工 伤残 部位 或疾 病诊 断结 论 | （填写工伤认定决定书确认的伤残部位或疾病诊断时间和名称） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 职工 或直 系亲 属意 见 |
签 名 年 月 日 | 用人单位意见 | 盖 章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 医 疗 技 术 结 论 | 鉴定医师签名： 医疗技术鉴定机构（章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医 疗 专 家 组 确 认 意 见 | 医疗专家组成员签名： 医疗专家组（盖章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 市劳 动鉴 定委 员会 结论 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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