样本
中国工程院院士
候选人提名书
（2011年度）
被提名人姓名：
专业技术职务：
专业或专长：
拟提名学部：
提 名 单 位：
遴 选 部 门：
中国工程院印制
一、基本信息
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月日（公历） | ||||||||
| 民 族 | 出生地 | |||||||||
| 党 派 | 籍 贯 | |||||||||
| 身份证件名称 | 证件编号 | |||||||||
| 工作单位 | 行政职务 | |||||||||
| 单位所属部门、省、自治区、直辖市 | ||||||||||
| 单位通讯地址 | ||||||||||
| 单位所在地 | 邮政编码 | |||||||||
| 单位电话 | 住宅电话 | 手 机 | ||||||||
| 传 真 | 电子信箱 | |||||||||
| 专业或专长 | 专业技术职务 | |||||||||
| 遴选部门、省、自治区、直辖市 | ||||||||||
| 曾被提名、推荐为院士候选人情况 | 年度（工程院） | |||||||||
| 年度（科学院） | ||||||||||
| 起 止 年 月 | 校（院）及系名称 | 专业 | 学 位 |
| 起 止 年 月 | 工 作 单 位 | 职务/职称 |
| 起 止 年 月 | 学术团体名称 | 兼 职 职 务 |
五、在工程科技方面的主要成就和贡献（限3000字）
| 序号 | 基本信息 | 本人作用和主要贡献（限100字） |
1 | ||
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3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 |
| 序号 | 基本信息 | 本人作用和主要贡献（限100字） |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 |
| 序号 | 基本信息 | 本人作用和主要贡献（限100字） |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
| 序号 | 基本信息 | 本人作用和主要贡献（限100字） |
6 | ||
7 | ||
8 | ||
9 | ||
10 |
九、工程设计、建设、运行、管理方面的重要成果（限填五项以内）
| 序号 | 名 称 | 本人作用和主要贡献（限100字） |
1 |
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2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
被提名人签名:
年 月 日
十、提名单位推荐意见
提名单位材料审查委员会意见(150字以内)
材料审查委员会负责人签名（盖章）：
| 年 月 日 |
| 提名单位意见（对被提名人成就、贡献和学风道德的评价，600字以内） 提名单位盖章： 提名单位负责人签名（盖章）： 年 月 日
|
遴选委员会负责人签名（盖章）:
| 年 月 日 |
遴选部门、省、自治区、直辖市盖章：
负责人签名（盖章）：
| 年 月 日 |
