作者：刘斌 李玺 卢燕珊 陈明真 荣福
来源：《中国实用医药》2019年第17期
【摘要】 目的 探讨渗出性胸腔积液单核细胞比例联合腺苷脱氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）对良恶性胸腔积液的诊断价值。方法 94例诊断明确的渗出性胸腔积液患者， 按诊断分为结核性渗出性胸膜炎组（63例）、肿瘤组（23例）、肺炎旁胸腔积液组（4例）和脓胸组（4例）， 检测各组胸水单核细胞比例、ADA和CEA水平并作比较， 通过ROC曲线判断胸水ADA最佳临界值;分别计算单个指标及联合三个指标诊断结核和肿瘤的敏感度（Se）、特异度（Sp）、准确率（Ac）、阳性预测值（+PV）和阴性预测值（-PV）。结果 结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组和脓胸组的胸水单核细胞比例水平分别为（86±21）%、（81±21）%、（88±7）%、（33±20）%， 脓胸组的胸水单核细胞比例最低， 与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05） ;结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组的胸水单核细胞比例水平两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组和脓胸组的胸水ADA水平分别为（61.95±34.08）、（15.87±5.51）、（20.50±13.）、（155.00±133.）U/L， 结核性渗出性胸膜炎组和脓胸组的胸水ADA水平明显较高， 肿瘤组最低。结核性渗出性胸膜炎组与肿瘤组、结核性渗出性胸膜炎组与肺炎旁胸腔积液组、肿瘤组与脓胸组、结核性渗出性胸膜炎组与脓胸组的胸水ADA水平比较差异均有统计学意义（P<0.05） ;肿瘤组与肺炎旁胸腔积液组、肺炎旁胸腔积液组与脓胸组的胸水ADA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。肿瘤组和脓胸组的胸水CEA水平均明显升高， 结核性渗出性胸膜炎组最低。结核性渗出性胸膜炎组与肿瘤组、结核性渗出性胸膜炎组与肺炎旁胸腔积液组、结核性渗出性胸膜炎组与脓胸组的胸水CEA水平比较差异均有统计学意义（P<0.05） ， 肿瘤组与肺炎旁胸腔积液组、肺炎旁胸腔积液组与脓胸组、肿瘤组与脓胸组的胸水CEA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。通过作受试者工作曲线（ROC曲线）获得诊断结核时胸水ADA的最佳临界值为27 U/L;
三个指标联合评估时结核及肿瘤的阳性预测值分别为98.11%和88.%， 比单独指标评估均明显升高。结论 联合三个指标评估良恶性胸腔积液有助于提高诊断阳性预测值， 有一定的临床决策价值。
【关键词】 胸腔积液;胸水单核细胞比例;结核性渗出性胸腔积液;类肺炎胸腔积液;脓胸;恶性胸腔积液;癌胚抗原;腺苷脱氨酶;内科胸腔镜
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.028
胸腔积液是在我国是一种常见的临床表现， 渗出性胸腔积液的病因主要包括结核、肿瘤、细菌感染等[1]， 一般通过胸水培养、胸水生化及胸水细胞学等相关检查进行临床诊断或确诊， 部分医疗机构可行胸腔镜检查明确诊断。该研究拟对已经确诊的渗出性胸腔积液病例进行回顾性分析， 评估胸水单核细胞比例联合ADA、CEA对诊断良恶性胸腔积的临床决策价值。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2016年1月～2017年12月在南方医科大学顺德医院呼吸内科经第一次胸水常规及生化检查， 按Light标准明确为渗出性胸腔积液患者（入院前未接受利尿剂治疗）107例， 剔除数据不全10例， 另排除布加氏综合征1例、干燥综合征1例及畸胎瘤1例， 实际纳入观察94例， 其中男59例， 占62.8%， 女35例、占37.2%;年龄15～87岁， 平均年龄46.5岁。根据诊断分为结核性渗出性胸膜炎组（63例， 占67.0%）、肿瘤组（23例， 占24.5%）、肺炎旁胸腔积液组（4例， 占4.3%）和脓胸组（4例， 占4.3%）。本研究经医院伦理委员会批准;所有研究对象术前均签署知情同意书。
1. 2 方法 经胸部X线或胸部CT诊断为胸腔积液的患者， 经胸腔B超进一步确诊及定位后， 行第一次胸腔穿刺术， 结合患者病史、影像学结果， 联合胸水常规、生化检查结果及胸水细胞学检查可能明确诊断者， 不进一步行胸腔镜检查， 其中肺炎旁胸腔积液经抗感染治疗后复查胸水吸收好转作为临床诊断依据;诊断未明确者进一步行内科胸腔镜检查， 方法如下：通过奥林巴斯BF-240 电子胸腔镜进行内科胸腔镜检查。①术前检查：血常规、凝血功能、免疫三项及心电图等。②操作过程：建立患侧人工气胸術后行健侧卧位水平投射位片检查， 根据X片选择人工气胸理想的部位及范围， 如无明显粘连的腋中线肋间或其他合适部位作为入镜点， 局部麻醉后切开皮肤1.0～1.5 cm， 钝性分离进入胸膜腔， 置入套管针后拔出内芯， 胸腔镜经套管进入胸腔。吸干净胸腔积液后观察胸膜腔， 对可疑病灶进行多点活检， 术后留置胸腔闭式引流管持续引流， 并观察是否出现复张性肺水肿、胸腔内活动性出血、胸痛等不良反应。
1. 3 观察指标 比较四组单核细胞比例、ADA、CEA水平， 并联合应用这三个指标对其在诊断结核及肿瘤时的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 方差齐用 LSD 检验， 方差不齐用非参数Kruskal-Wallis 检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。作受试者工作曲线（ROC曲线）来评价胸水ADA对良恶性胸腔积液的诊断价值， 并确定其最佳临界值， 之后计算3种因素对结核、肿瘤的单独评价结果以及联合评价结果， 包括相关敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。
2 结果
2. 1 胸水单核细胞比例 结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组和脓胸组的胸水单核细胞比例水平分别为（86±21）%、（81±21）%、（88±7）%、（33±20）%， 脓胸组的胸水单核细胞比例最低， 与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05）;结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组的胸水单核细胞比例水平两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2. 2 胸水ADA 结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组和脓胸组的胸水ADA水平分别为（61.95±34.08）、（15.87±5.51）、（20.50±13.）、（155.00±133.）U/L， 结核性渗出性胸膜炎组和脓胸组的胸水ADA水平明显较高， 肿瘤组最低。结核性渗出性胸膜炎组与肿瘤组、结核性渗出性胸膜炎组与肺炎旁胸腔积液组、肿瘤组与脓胸组、结核性渗出性胸膜炎组与脓胸组的胸水ADA水平比較差异均有统计学意义（P<0.05） ;肿瘤组与肺炎旁胸腔积液组、肺炎旁胸腔积液组与脓胸组的胸水ADA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2. 3 胸水CEA 结核性渗出性胸膜炎组、肿瘤组、肺炎旁胸腔积液组和脓胸组的胸水CEA水平分别为（2.02±2.04）、（1014.73±2356.75）、（5.45±6.38）、（45.78±39.34）μg/L。肿瘤组和脓胸组的胸水CEA水平均明显升高， 结核性渗出性胸膜炎组最低。结核性渗出性胸膜炎组与肿瘤组、结核性渗出性胸膜炎组与肺炎旁胸腔积液组、结核性渗出性胸膜炎组与脓胸组的胸水CEA水平比较差异均有统计学意义（P<0.05） ， 肿瘤组与肺炎旁胸腔积液组、肺炎旁胸腔积液组与脓胸组、肿瘤组与脓胸组的胸水CEA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2. 4 ROC曲线对诊断结核性胸腔积液的评价 胸水ADA诊断结核时的曲线下面积为0.8， 差异有统计学意义（P<0.05）;尤登指数最大时为27 U/L， 此时其诊断结核的敏感度和特异度分别为 93.7%和83.9%。
2. 5 对结核、肿瘤的单独评价与联合评价
2. 5. 1 三种指标诊断结核的评价与联合评价结果分析
诊断结核的条件为：胸水单核细胞比例≥50%、胸水CEA≤6 μg/L、胸水ADA≥27 U/L。见表1。
2. 5. 2 三种指标诊断结核的评价与联合评价结果分析
诊断肿瘤的条件为：胸水CEA>6 μg/L、胸水ADA<27 U/L、胸水单核细胞比例≥50%。见表2。
3 讨论
炎症性胸膜炎发生过程中产生的特异性粘附分子（如细胞间粘附分子-1和血管细胞粘附分子-1）和趋化因子CXCL13、白细胞介素-8、单核细胞趋化蛋白-1等重要因子可引起淋巴细胞积聚[2]， 表明研究胸水单核细胞内ESAT-6对于诊断结核性胸膜炎具有敏感度及特异度高[3]， 也支持胸水单核细胞是结核性胸腔积液的基本细胞;在单核细胞和肿瘤之间， 单核细胞趋化蛋白-1可以促进癌细胞生长[4]、转移及逃避机体免疫破坏， 诱导肿瘤新生血管生成[5]， 增加血管通透性和参与肿瘤相关炎症反应， 而该趋化因子主要由单核-巨噬细胞分泌， 内皮-单核细胞激活多肽Ⅱ可以通过开放紧密连接作用于脑微血管内皮细胞膜上的αATP合成酶来增强血肿瘤屏障的通透性， 纤维连接蛋白、肿瘤坏死因子α
均能有效刺激单核细胞表达淋巴管内皮标志物[6]。因此在结核性或恶性胸腔积液时胸水的淋巴细胞升高、表现为单核细胞比例升高。
该研究通过回顾性分析诊断分析结核性渗出性胸膜炎、肿瘤、肺炎旁胸腔积液和脓胸的胸腔积液患者的胸水单核细胞比例、胸水ADA和胸水CEA， 进行单独及联合评估发现， 肿瘤组和结核性渗出性胸膜炎组的胸水单核细胞比例常>50%， 胸水ADA<27 U/L时常见于非肿瘤性病变， 胸水ADA>27 U/L时多见于结核。单独应用胸水CEA≤6 μg/L、
胸水ADA≥27 U/L和胸水单核细胞比例≥50%诊断结核的阳性预测值依次为87.88%、92.19%和69.77%， 当三者联合评估时阳性预测值明显升高， 达98.11%。单独应用胸水
CEA>6 μg/L、胸水ADA<27 U/L、胸水单核细胞比例≥50%诊断肿瘤的阳性预测值分别为67.86%、76.67%和23.53%， 三者联合评估时阳性预测值达88.%， 这对临床有较大裨益。
另外在该研究发现， 以胸水ADA评估结核的ROC曲线中， 最佳临界值为27 U/L， 与较多文献描述相近， 可以达到较好的特异度和敏感度， 但与内科学教材所述有差别， 同时胸水ADA<27 U/L时， 对肿瘤的敏感度和阴性预测值均达到100.00%， 日后可通过多中心研究以进一步确定胸水ADA的最佳临界值。
本研究中还发现四组脓胸病例中有3例的ADA及CEA均明显升高， 这与Nielsen J指出的部分脓胸和恶性淋巴瘤胸腔积液中ADA可超过250 U/L一致， 同时伴有胸水CEA的名显升高， 提示遇到CEA升高时除了恶性肿瘤外， 还要考虑脓胸;当遇到ADA升高时， 除了结核， 也要考虑脓胸及相对少见的淋巴瘤。
综上所述， 通过制定适合的临界值， 联合胸水单核细胞比例、胸水ADA和胸水CEA三种指标对结核与肿瘤进行鉴别， 可保持较好的准确率的同时， 也能提供较高的阳性预测值， 对制定临床决策有一定的应用价值。
参考文献
[1] Light RW. Pleural Effusion. New England Journal of Medicine， 1973， 346（25）：1971-1977.
[2] 何杰明， 虞涛， 李岚. 腺苷脱氨酶测定和单核细胞记数在结核性胸腔积液诊断中的价值. 临床内科杂志， 2015， 32（10）：713.
[3] 黄秋生， 陈惠芬， 高爱霞， 等. 胸水单核细胞内早期分泌抗原靶蛋白6在结核性胸膜炎诊断中的价值. 中华医院感染学杂志， 2016， 26（12）：2727-2729.
[4] 张鹏， 孙耕耘. 单核细胞趋化蛋白-1与恶性胸腔积液. 国际呼吸杂志， 2011， 31（2）：155-157.
[5] 赵健， 陈青， 郭子君， 等. 单核细胞趋化蛋白-1基因多态性与癌易感性的Meta分析. 基因组学与应用生物学， 2018， 37（3）：
1081-1093.
[6] 张新军， 童朝晖. 胸水单核细胞联合胸水 ADA 在结核性胸膜炎中的诊断价值. 中国民康医学， 2014（12）：6-8.
[收稿日期：2018-12-27]下载本文
