专业技术职务任职资格评审表
单 位
姓 名
现任专业
技术职务 小教一级
申报专业
技术资格 小教高级
填表日期 2015 年 10 月18 日
安徽省人力资源和社会保障厅 制
填表说明
一、本表1-8页由申报人填写，内容要具体、真实。9-11页由基层单位、各级业务主管部门、门和评审机构分别填写，如填表内容较多，可另加附页（A4白纸）。
二、为使内容全面、具体、准确，应注意每表下栏的说明。
三、此表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚。
一、基本情况
| 姓 名 | 性别 | 男 | 出生年月 | 照 贴 一 片 寸 黑 处 白 | ||||||||||||
| 民 族 | 汉 | 出生地 | 皖颍上县 | 参加工作时间 | 1991.1 | |||||||||||
| 教 龄 | 教师资格种类 | 小学 | 现任教 班级、学科 | 四数 | ||||||||||||
| 现任教师 职 务 | 小教一级 | 评定任职 资格时间 | 聘任 时间 | |||||||||||||
| 原 学 历 | 专科 | 1997 年 7 月毕（结）业于安徽大学 校(院) 系 法学 专业，修业 四 年，获 学位。 | ||||||||||||||
| 最高学历 | 2009 年 1 月毕（结）业于 黄山学院 校(院) 系 英语 专业，修业 三 年，获 学位。 | |||||||||||||||
| 何时取得何非教师系列专业技术资格执业资格 | 何时参加 何种外语 考试、考试 结 果 | 何时参加 职称计算机 考核、考核 等级结果 | ||||||||||||||
| 何时参加 何党派 | 担（兼）任 党政职务 | 社会兼职 | ||||||||||||||
| 何时何地 受何奖励、 处分 | ||||||||||||||||
| 任教前工作 简 历 | 起止时间 | 何 地 何 单 位 | 何工作 | 任何职 | ||||||||||||
二、教育教学工作经历
起止
| 时间 | 何地何校 | 任 教 学 科 | 任 教 班 级 | 是否任 班主任 | 是否任教研组长 | 行 政 职 务 |
| 1991.1-2008.8 | 数学 | 一至五年级 | 是 | |||
| 2008.9至今 | 数学英语 | 三至五年级 | 是 | |||
（含专业学习、培训、国内外进修以及校长岗位培训等）
起止
| 时间 | 培训名称、形式 | 培训内容 | 主办单位 | 培训结果 |
| 2005.9- 2007.10 | 集中、校本 | 教师岗位培训 | 安徽省颍上师范学校师训处 | 合格 |
| 2008.10 | 集中、校本 | 备好课专题培训 | 颍上县教师进修学校 | 合格 |
| 2010.6 | 集中、校本 | 上好课专题培训 | 颍上县教师进修学校 | 合格 |
| 2011.6 | 集中、校本 | 评好课专题培训 | 安徽省颍上县教师进修学校 | 合格 |
| 2012.6 月 | 集中、校本 | 有效学业专题培训 | 颍上县教师进修学校 | 合格 |
| 2013.6. | 集中、校本 | 有效学习内容 | 颍上教县师进修学校 | 合格 |
| 2014.6 | 集中、校本 | 有效学习指导 | 颍上县教师进修学校 | 合格 |
| 2015.6 | 集中、校本 | 有效教学模式 | 颍上县教师进修学校 | 合格 |
（一）任现职以来完成教学工作情况
起止
| 日期 | 讲授课程名称 | 班级 | 学生数 | 总学时数 | 教 学 效 果 |
| 2009.09—2010.07 | 小学数学教学 | 三 | 35 | 719 | 优秀 |
| 2010.09—2011.07 | 小学数学教学 | 四 | 43 | 779 | 优秀 |
| 2011.09—2012.07 | 小学数学教学 | 五 | 45 | 760 | 优秀 |
| 2012.09—2013.07 | 小学数学教学 | 四 | 38 | 739 | 优秀 |
| 2013.09—2014.07 | 小学数学教学 | 五 | 41 | 722 | 优秀 |
| 2014.09—2015.07 | 小学数学教学 | 五 | 37 | 817 | 良好 |
| 起止日期 | 所任工作名称 | 班级 | 学生 人数 | 成绩及效果 |
| 2009.09—2010.07 | 班主任 | 三 | 35 | 良好 |
| 2010.09—2011.07 | 班主任/教研组长 | 四 | 43 | 优秀 |
| 2011.09—2012.07 | 班主任 | 五 | 45 | 优秀 |
| 2012.09—2013.07 | 班主任 | 四 | 38 | 良好 |
| 2013.09—2014.07 | 班主任 | 五 | 41 | 良好 |
| 2014.09—2015.07 | 班主任 | 五 | 37 | 良好 |
| 学年度 | 听课及研讨情况 | 公开课或考评课情况 | |||
| 听课次数 | 研讨次数 | 开课内容 (班级、科目、章节、课题) | 开课范围 听课人数 | 评价等次 | |
| 2010-2011 | 30 | 30 | 四年级数学上册第二章第三节平行与平移 | 校内 5 | 良好 |
| 2011-2012 | 30 | 30 | 五年级数学下册第三单元第二节分数除法（一） | 校内 4 | 良好 |
| 2012-2013 | 30 | 30 | 四年级数学下册第二单元第二节三角形的分类 | 校内 4 | 良好 |
| 2013-2014 | 30 | 30 | 五年级数学上册第四单元第五节梯形的面积 | 校内 4 | 良好 |
| 2014-2015 | 30 | 3 | 五年级数学下册第五单元第一节分数除法（一） | 校内 3 | 良好 |
| 起止日期 | 专业实践内容 | 实践单位名称 | 实践效果 |
| 学校教务和学生管理部门审核意见 | 1、任现职以来承担教学工作总学时数 4536 ，年平均学时数 756 ，学校年平均学时数 6000 。 2、其他栏目审核意见： 教务部门负责人： （签名） 学生部门负责人： （签名） 教务部门公章 学生部门公章 年 月 日 年 月 日 |
（一）教育教学获奖情况
| 获奖名称 | 授奖单位 | 授奖时间 | 成绩简介 |
| 名 称 | 认定部门 | 时间 | 效 益 |
| 获奖名称 | 组织单位 | 时间 | 级别 | 获奖等次 |
| 名 称 | 立项单位 | 时间 | 排名 | 完成情况 |
| 获奖名称 | 授奖单位 | 时间 | 等 次 |
| 中小学生演讲、讲故事比赛 | 鲁口镇中心学校 | 2014.5 | 二等奖 三等奖 |
| 学年度 | 参加考核 总人数 | 等次 | 排名 | 是否校级骨干教师 |
| 获奖名称 | 主办单位 | 时间 | 级别 | 获奖等次 |
（一）论文论著情况
| 名 称 | 时间 | 期刊名称、刊号、期号 或出版社和书号 | 类别 |
| 获奖名称 | 授奖单位 | 时间 | 级别 | 获奖等次 |
| 颍上县教育学会 颍上县教育学会 颍上县教育学会 | 2009 2010 2013 | 县级 县级 县级 | 三等奖 一等奖 二等奖 |
| 年度 | 考 核 结 果 | 类型（年度或任期） |
| 2010 | 优秀 | 年度 |
| 2011 | 优秀 | 年度 |
| 2012 | 优秀 | 年度 |
| 2013 | 优秀 | 年度 |
| 2014 | 优秀 | 年度 |
| 人事部门负责人： 公章： 年 月 日 | ||
人事部门负责人： 公章
| 年 月 日 |
负责人： 公章
| 年 月 日 |
| 县级教育部门意见 | 县级门意见 |
| 负责人： 公章 年 月 日
| 负责人： 公章 年 月 日
|
| 市级教育主管部门意见 | 市、厅、局门意见 |
| 负责人： 公章 年 月 日
| 负责人： 公章 年 月 日
|
| 学科组评审意见 | 学科评议组长 (签名盖章) 年 月 日
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| 评委会意见 | 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备注 | |||||
| 同意 人数 | 反对 人数 | 弃权人数 | |||||||
| 主任签字： 公章 年 月 日
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| 审批意见 |
负责人： 公章 年 月 日
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