尊敬的老年人：您好！
这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。
填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。
谢谢您的合作！
北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会
年 月 日
调查说明：
1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。
2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的老人）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。
3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？
5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差
如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。
入住老人征求意见表
1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？
5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差
2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？
5.卫生 4.较卫生 3.一般 2.较差 1.很差
3、您对接待工作是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？
5.热情 4.较热情 3.一般 2.较冷淡 1.冷淡
5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？
5.详细 4.较详细 3.一般 2.不详细 1.没有
6、您认为养老护理员对您的态度如何？
5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差
7、养老护理员对您是否经常看望
5.每日探望 4.有时有 3.说不清 2.不常有 1.没有
8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？
5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差
9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？
5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚
10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？
5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差
11、您对养老服务机构的饮食是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
12、您的居室内能否及时供应开水？
5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能
13、您在养老服务机构居住方便不方便？
5.很方便 4.较方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便
14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
16、您对本机构的就医是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
17、您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
18、如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？
5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚
19、您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？
5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意
20、您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：
