姓名 年龄 岁 孕 产 流 孕周 周
住址
分娩日期 分娩地点
入院诊断： 出院诊断
评审总结意见：
| 1、院外就诊情况：当时就医有无延误？当时处理是否正确？ |
| 2、转诊病人情况：转诊指征？时机？途中护送情况？是否通知上级医院？ |
| 3、入院评审要点：医生护士首诊之前，是否有延误情况，从到达医院后至收住院期间有无延误？ |
| 4、诊断评审要点：首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面，相关辅助检查是否全面？诊断是否正确?做诊断的过程有无延误？是否对需要鉴别的问题给与了充分考虑？ |
| 5、医疗/管理/监测 评审要点：治疗原则是什么？是否符合医疗常规？手术前、中、后准备与对应措施、对并发症或感染的药物治疗、输血、终止妊娠时机是否恰当？病情转重是否有调整方案？ |
| 6、护理、监测和随后的处理：对病人的护理记录是否恰当执行医嘱是否及时、准确？ |
| 7、出院：出院诊断是否正确？出入院诊断是否符合？出院事项是否交代清楚？ |
| 8、病历记录的信息：病历记录是否完整?是否有各级医生的诊疗意见？ |
| 9、其他情况：从转诊、医务人员资格、设备、药物、组织管理、病人及家属经济能力分析。 |
| 10、提出需要改进的具体措施： |
| 11、总结成功经验： |
| 评审专家： |
| 评审日期： |
