一、 模拟情景名称：一例肝硬化失代偿期患者的护理教学查房
二、 场所：消化二科治疗室
三、 教学对象：全体护士
四、 教学目的
能够阐述肝硬化失代偿期患者临床表现。
能够说出肝硬化失代偿期患者的护理重点。 能够使用肝硬化相关护理知识于临床实践中。
五、 课前准备
1、 床边查看患者
2、 查阅患者病历资料
3、 通知学生进行肝硬化相关知识的学习
4、 查阅肝硬化的相关知识
六、 活动安排
教员汇报
病例介绍：
患者，男，85岁，汉族，主因发现肝硬化 4年，呕血3天于9 月13日急诊平车入院，入院后查体：贫血面容，腹稍膨隆，胃镜示： 食管静脉曲张，B超示：肝硬化、脾大、脾静脉内径增粗，腹水（少 —中量）；CT示：肝硬化、脾大。伴食管下段、胃底及脾门周围静 脉曲张，中量腹水。凝血酶原时间19.5S（ 11-15），白蛋白32.4g/l
（40-55）；血红蛋白71g/l （ 130-175），现病史：患者于2010年体 检B超发现肝硬化，未行特殊治疗，之后逐渐出现腹胀症状，亦未 行特殊治疗，3天前患者无明显诱因出现大量呕血量约 600ml，为进 一步治疗转入我院。既往史：饮酒史 30余，2009年曾患“胆结石” 行胆囊切除术，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病 史，初步诊断为上消化道出血、肝硬化失代偿期、胆囊切除术后。
给予保肝、抑酸、降门脉压、抗炎、对症支持治疗。 9月14日，患
者生命体征平稳，神志清楚，9未诉出血。9月15日，患者出现高 热，最高38.6，遵医嘱给予比阿培南静脉输入；9月16日0点，患 者血压90/49mmhg急查血常规示血红蛋白62g/l ，遵医嘱给予悬浮 红细胞2u普通冰冻血浆180ml静脉输入，患者升至105/53mmhg 9月18日各项检查示患者活动性出血基本停止，停用“生长抑素、 埃索美拉唑”，给予保肝、补蛋白、抗炎等对症支持治疗； 9月21
日患者精神好转，体温正常，停止抗生素治疗。9月22日（最近一 次）凝血酶原时间16.8S，白蛋白35.3g/l ;血红蛋白88g/l，9月 23日患者诉大便次数月约10次，基本为黄色糊状便，估计与胃肠 道淤血、菌群失调有关，行调节肠道菌群治疗，查大便涂片及大便 细菌培养。韩国宏教授查房指出患者目前病情稳定，但年龄大，可 进一步内科保守治疗，也可内镜或行TIPS术，但手术风险大，预后 差，家属待商议。
拟讨论问题：
1、 肝硬化的临床表现有哪些？
2、 对于肝硬化患者，护理的重点是什么？
3、该患者存在哪些护理问题，应该米取什么措施?
肝硬化相关知识的复习
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征
的慢性肝病。常见病因有病毒性肝炎（乙、丙、丁型病毒感染） 、酒精中
毒、遗传和代谢疾病、胆汁淤积、循环障碍、工业毒物或药物、免疫紊乱 等。
一、主要临床表现
代偿期 无症状者占30%^ 40%其他一部分患者症状缺乏特异性。
失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状 和体征。
（1） 肝功能减退表现
1、 全身症状和体征：一般情况较差，疲倦，乏力、精神不振；营养 状况较差，消瘦、皮肤干燥粗糙等。
2、 消化道症状：食欲减退为最常见症状。患者畏食，进食后上腹饱
胀，有时伴有恶心、呕吐，稍进油腻食物易引起腹泻。上述症状的出现 与 胃肠道淤血水肿、消化吸收功能紊乱有关。
3、出血倾向与贫血。由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细
血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜 和胃肠道出血等倾向，女性常有月经过多。由于营养不良，肠道吸收障碍、 胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。
4、内分泌紊乱 表现为雌激素增多，雄激素减少。
（2） 门静脉高压症 三大临床表现
1、脾大。
2、 侧枝循环的建立和开放。临床上重要的侧枝循环有
1食管下段和胃底静脉曲张
2腹壁静脉曲张
3痔核形成
3、 腹水 是本病最突出的临床表现。
二、治疗原则
（1） 一般治疗休息，不宜过累，营养支持。
（2） 药物治疗
1、抗纤维化药物。 2、保护肝细胞的药物。
（3） 腹水的治疗
1、水、钠摄入。2、应用利尿剂：以联合、间歇、交替应用为原则。
3、 腹腔穿刺放液，一般放液不宜超过 4000-6000 ml。
4、 提高血浆胶体渗透压。5、腹水浓缩回输。
（4）食管-胃底静脉破裂出血的治疗 1 、卧床休息，观察血压及脉
率。2、纠正低血容量性休克。3、急性出血的药物治疗：
1加压素：如垂体后叶素 ②生长抑素：如施他宁、善宁。
4、三腔管压迫止血。
5、内镜下治疗 包括内镜下曲张静脉圈套术和硬化剂注射疗法。
6、经颈静脉肝内门腔静脉分流术。
7、外科手术：如经非手术治疗仍不能止血时，可考虑手术治疗。
8、预防再出血的药物治疗：如普萘洛尔（心得安）等。
(5)肝肾综合征的治疗
(6)继发感染的治疗。
(7)脾功能亢进的治疗最有效的治疗是脾切除术。
(8)肝移植。
三、护理重点
(1)一般护理
1.注意休息，避免过度劳累，有充足的睡眠及保持良好的精神状态，肝 功不良时应卧床休息。
2.合理营养，饮食多样化，补充维生素 A B C D E及蛋白质， 动物脂肪。禁用损害肝脏的药物。
3.预防感染：注意个人卫生及饮食卫生，以防止肠道感染，病房严格消 毒隔离，防止肺部感染及交叉感染。
(2)密切观察病情变化
1.出血倾向：注意观察有无鼻衄、牙龈出血，皮肤粘膜有无出血点、紫癜。
2.黄疸：观察皮肤、粘膜及巩膜有无黄染，尿色有无变化，如出现黄疸， 则病情有加重趋势。
3.观察有无并发症征兆：
1上消化道出血注意观察血压、脉搏变化、呕吐物及粪便颜色。
2肝性脑病的先兆 观察有无性格和行为改变，烦躁不安、扑翼样 震颤等。
3其他：观察有无腹痛、发热等腹膜炎症状及腹胀、尿少、肾功不全 症状。
(3)腹水患者的护理
1.大量腹水而致呼吸困难者可给予半卧位， 增加其肺活量，减轻其呼吸 困难。
2.钠盐摄入，按病情给予低盐或无盐饮食。
3.预防压疮发生：保持床铺干燥、平整，使用海绵垫或气垫，缓冲对水 肿部位的压力，适当抬高下肢，勤翻身，受压部位给予减压贴贴敷。
4.记录24h出入量，每周测量腹围和体重，掌握腹水消退情况。
5.观察利尿效果及电解质紊乱：如长期使用双氢克尿塞、速尿者观察有无 低钾、低钠症状，长期使用安体舒通、安苯喋啶者观察有无高钾的表现。
(4)上消化道出血患者的护理
1、消除恐惧心理，做好紧急处理。
1嘱患者绝对卧床休息，保持安静，加以安慰，使患者头偏向一侧， 保持呼吸道通畅，注意保暖。
2迅速建立静脉通道，配血，对肝昏迷患者宜用鲜血，防止诱发肝 昏迷。
3准备急救药品、器材及三腔二囊管。
4采用适当的止血措施：冰盐水加去甲肾上腺素口服，凝血酶加入 牛奶口服，冰盐水洗胃，三腔管压迫止血。
2、密切观察病情变化：
1观察呕血、黑便次数、量、性质，正确估计出血量：
a.轻度出血：出血量〈500ml，表现为头晕、畏寒、皮肤苍白。
b.中度出血：出血量 800〜1000ml，表现为口渴、尿少、眩晕。
c.重度出血：出血量〉1500ml，表现为出冷汗、意识模糊、血压下降。
2监测血压、脉搏、呼吸变化。
3观察神志状态，每小时尿量及肢体温度、湿度、皮肤颜色等症状, 有无出血性休克。
4严密观察止血效果，判断出血是否停止，如症状好转、血压脉搏 稳定、大便颜色逐渐转黄；若反复呕血、便血，排便次数增加，休克无好 转，说明有继续出血。
5密切观察患者意识状况，有无肝昏迷发生。
四、健康指导
1.保持心情开朗，情绪平稳，经常卧床休息，适当散步，避免紧张、劳 累及情绪波动。
2.改变不良卫生习惯，讲究卫生，注意预防感冒及其他部位感染。
3.严格控制饮食。
4.保持大便通畅，减少肠道对毒素的吸收。
5.坚持按医生嘱咐服药，不随意增加利尿药剂量，不乱服用对肝脏有损 害的药物。
6.出现性格行为异常、嗜睡等肝昏迷表现或呕血、黑便时，应立即到医 院就诊。
那么根据该患者的病历资料，9月13日入院时可以存在那些护理问题呢？ P1 ：潜在并发症：上消化道出血 与肝硬化引起的门静脉高压有关。
P2 :有皮肤完整性受损的危险 与患者咼龄，营养不良，长期卧床有关。
P3 :有口腔黏膜改变的危险 与患者禁食水，无法自行刷牙有关。
P4 :有感染的危险 与机体抵抗力下降，门腔静脉侧支循环开放等因素 有关。
采取相应的护理措施
1、 持续心电监测，测量并记录患者生命体征，观察有无出血倾向：注意 观察有无鼻衄、牙龈出血，皮肤粘膜有无出血点、紫癜。给予抑酸、降门 脉压、输血对症支持治疗。
2、 患者系85岁高龄，营养不良，长期卧床，皮肤干燥，消瘦，为压疮高 发人群，入院诺顿评分15分，给予减压贴贴敷骶尾部，备翻身枕，协助 翻身2小时1次，每班交接并记录患者皮肤情况。
3、 口腔护理2/日，观察口腔黏膜变化情况。
4、 注意保暖和个人卫生，遵医嘱使用抗生素。
效果评价
1、 患者活动性出血停止
2、 患者未发生压疮。
3、 口腔黏膜完整，患者从禁食水已过度到全流食。
4、 患者出现高热给予对症处理后，现体温正常。 现在护理问题
1、 体液过多肝功能减退、门静脉高压引起的钠水潴留有关
2、 营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的食欲减退、 消化和和吸收障碍有关。
查房小结
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特 征的慢性肝病。
肝硬化分为代偿期和失代偿期。
失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症 状和体征。
门静脉高压症三大临床表现
1、脾大。
2、侧枝循环的建立和开放。
3、腹水
护理重点
1.一般护理
2.密切观察病情变化
3.腹水患者的护理
4.上消化道出血患者的护理
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