科室            住院号        床号     日期                      

姓名           性别      年龄    岁 临床诊断：                             

1-4 项由病人填写

1、体重变化（两者累加）

（1）已往及目前体重情形：

我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分,

一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤

体重下降（原-现/原x100%） ____ %；       分值____

（≥10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；）  

（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：

□减少（1） □没有改变（0） □增加（0）

2、饮食情况：（多选，选最高分）

（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：

□没有改变（0）          □比以前多           □比以前少（1）

（2）我现在只吃：

□比正常量少的一般食物（1）;            □一点固体食物（2）;

□只有流质饮食（3）;                    □只有营养补充品（3）;

□非常少的任何食物（4）;                  □管灌喂食或由静脉注射营养（0）

3、症状：（多选，累计加分）

过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）

□没有饮食方面的问题（0）                 □没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）      □恶心（1）        □呕吐（3）        □便秘（1）

□腹泻（3）      □口痛（2）        □容易饱胀（1）    □吞咽困难（2）

□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）       □有怪味困扰着我 （2）

□疼痛（3）何处？ __________□其他（1）____ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等

4、身体状况：（单选，最符合项）

自我评估过去几个月来，身体状况处于：

□正常，没有任何（0）

□与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）

□感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）

□只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）

□绝大多数的时间躺在床上（3）

病人签名：                          A 项评分：_____________

5-7 项由医生填写

5、疾病及其与营养需求的关系（累加）：

主要相关诊断：________________________________ 年龄_____

主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈） I II III IV 其他

建议以下病情情况每项计 1 分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。

B 项评分：_____________

6、代谢状态：

□无应激（0） □轻度应激（1） □中度应激（2） □高度应激（3）

37.2-38.3℃1分；38.4-38.8℃ 2分；≥38.8℃ 3分；时间＜3天 1分；3天 2分；＞3天 3分；强的松＜10mg 1分，10-30mg 2分 ＞30mg 3分

C 项评分：_____________

7、体格检查：（同项不累加，以肌肉丢失为最终得分）

体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。

没有异常（0）、轻度异常（1）、中度异常（2）、严重异常（3）。

脂肪储存：

颊部脂肪垫                       0     1+    2+    3+

三头肌皮褶厚度                   0     1+    2+    3+

下肋脂肪厚度                     0     1+    2+    3+

总体脂肪缺乏程度                 0     1+    2+    3+

肌肉情况：

颞部（颞肌）

锁骨部位（胸部三角肌）           0     1+     2+    3+

肩部（三角肌）                   0     1+     2+    3+

骨间肌肉                         0     1+     2+    3+

肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌） 0     1+     2+    3+

大腿（四头肌）                   0     1+     2+    3+

总体肌肉评分                     0     1+     2+    3+

水分情况：

踝水肿                           0     1+     2+     3+

胫骨水肿                         0     1+     2+     3+

腹水                             0     1+     2+     3+

总体水评分                       0     1+     2+     3+

D 项评分：_____________       总评分（A＋B＋C＋D）：____________

整体评估

□营养状态良好（SGA-A）（0-3 分）   □中度或可疑营养不良（SGA-B）（4-8 分）

□严重营养不良（SGA-C）（≥9分）

医师签名：________      日期：__   _年_  __ 月_  __日下载本文