亲爱的同学：
这是对高中学生日常习惯的一次问卷调查，本次调查结果不用于对个人和学校的评价，希望你能根据自己的实际情况做出如实选择。你的选择将为我们的工作提供重要的帮助，对于你的合作，我们表示衷心感谢。所有题目均为单项选择，共50题。
第一部分：学习篇
1.你对自己目前的学习现状是否满意？
A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 D、很不满意
2.你认为可能制约自己在学习上更进一步的主要因素是（ ）
A、学习动力不足，存在惰性，主观努力不够
B、缺少正确的学习方法指导，没有形成良好的学习习惯，学习效率不高
C、老师对自己不够关注
D、班级的学习氛围不浓
3.你是否认为制定学习计划是提高学习效率的有效手段？
A、是 B、不是 C、不清楚
4.每学期初，你能否能根据自己的实际制定本学期要达到的学习目标？
A、经常有 B、有时有 C、从没有
5.晚自习或者休假日你是否能够制定自主学习计划，并能按照计划在规定的时间内完成预定任务？
A、经常制定计划管理自主学习时间，并能够坚持执行
B、能够制定计划，但很少能够按计划完成任务
C、从未制定过学习计划，只是完成作业
6.老师是否在自主学习的计划制定、习惯养成等方面给予过学生必要的指导？
A、进行过指导，对我的帮助非常大，极大地提高了我的学习效率
B、进行过指导，但很少有具备可操作的、深入的个性化指导，多数指导缺乏针对性、系统性以及跟进的强化措施
C、没有进行过指导，但自己迫切希望能够得到这方面的帮助
D、没有进行过指导，感觉指导的意义和价值不大
7.你在课前会对即将学习的有关内容进行预习吗?
A、能主动认真预习 B、只有老师要求了我才会去预习
C、想预习，但没时间 D、从不预习
8.从目前来看，你觉得通过学案预习对课堂学习有多大帮助？
A、帮助很大，能让自己了解学习内容的难重点并能提出质疑，从而在听课时能够有所侧重
B、有帮助，可以帮助自己掌握基础性、背景性知识，从而节省课上时间，提高课堂效率
C、作用一般，主要是缺乏针对性的预习指导，不能明确预习要达成的目标
D、意义不大，学案缺乏科学设计，多数预习工作只是简单重复的劳动
9.每节课上，你是否能清楚的了解本课具体的学习目标？
A、每节课都了解 B、新授课了解 C、复习课了解 D、老师很少展示，基本不了解
10.你认为老师提出的教学目标能够引起你主动学习的愿望吗？
A、学习目标具体明确，适合我的学习需要，多数能引起我的学习愿望
B、学习目标往往过空过大，对自己的课堂学习指导性不强
C、老师课前会出示学习目标，但常常就是走个形式，往往没有什么印象
D、平时老师很少在课前出示学习目标
11.你认为课上老师是否有必要对某些具体的计算过程或者解题步骤进行详细的规范和训练？
A、没有必要，只需要把思路讲解清楚即可，过分拘泥于细节，太耽误上课时间
B、十分必要，在考试中很多题目往往思路很清晰，但常常因为计算或者解题步骤问题丢分，很需要在课上加强这方面的细节训练
C、不清楚
12.课堂上，你是否有充分的时间进行自主阅读、思考、整理、练习？
A、自主学习时间比较充分，有足够的时间形成自己的观点，并能进行当堂自主练习
B、自主学习时间不太充分，课上整理和练习等环节时间很少
C、自主学习时间很不充分，多数环节常常还没有充分开展就被老师打断
D、基本没有自主学习时间，课上一直跟着老师的思路在走
13.你上课时怎么做笔记？
A、抄记老师的板书
B、在摘记板书的同时，能够主动记录老师口头反复强调的内容
C、在在课本上圈点
D、能够跟着老师的思路听讲，但很少做笔记
14.在同学回答问题时，你会（ ）
A、认真倾听以示对回答问题同学的尊重
B、认真倾听并且主动摘记同学的精彩表述或者思维火花
C、继续自己对这个问题的思考
D、为老师没有叫到自己暗自松一口气，在这个间隙让自己放松一下
15.课堂上，教师是否制定了明确的课堂发言规则对发言进行规范要求？
A、有明确规则要求（如：声音洪亮、表达流畅、仪态大方），同学基本上能按要求去做
B、有明确规则要求，但同学常常不能按照要求去做，教师也没有进一步强化课堂发言规则
C、没有明确规则要求，同学课堂发言往往过于随意，不能向听众准确清楚的传达信息
16.课堂上老师提问后，是否会对问题的回答步骤、方法等作出明确要求？
A、老师会作出明确要求，因此同学回答问题条理非常清楚
B、老师偶尔会对答题作出明确要求，但同学常常不能严格按照题目要求准确作答
C、老师很少对答题进行规范，同学回答问题常常偏离题目要求
17.你怎样看待老师的课堂提问？
A、一般都已有明确已知的答案，不能引起我的兴趣
B、提问有一定的难度，但自己通过努力可以解答，并能引发自己对知识的深入探索和发现
C、提问常常过难，班里很少有人或者仅有个别人能答出
D、提问常常让人感觉一头雾水，不知道老师到底要求自己进行哪方面的思考
18.在课堂的合作学习过程中，你经常处于一个怎样的地位
A、以我为主发表意见 B、主动协商讨论 C、偶尔发言 D、从未主动发言
19.在小组合作学习过程中，你的收获大吗？
A、课堂小组合作学习组织的很好，小组成员能够畅所欲言，收获很大
B、收获一般，往往只是少数人在活动，同时缺少个人对小组成员精彩意见的整合运用
C、课堂小组合作学习常常流于形式，讨论无秩序，经常谈论与问题无关的内容，收获不大
20.你是否能在课上针对某一问题勇敢的发表个人意见，甚至提出质疑？
A、经常 B、偶尔 C、从不 D、想发表意见，但老师很少提供机会
21.试题讲评课教师一般采取（ ）的方式组织课堂
A、将作业或者试题从头讲到尾
B、先分析同学在作业或者试卷中暴露出的问题，再挑选出现问题比较多的试题由老师进行讲解
C、在分析作业或者试卷问题的基础上，组织学生通过合作交流解决疑难，对仍解决不了的问题由老师引导分析解决，并当堂选择同类题目进行归纳整合、补偿训练
22.每堂课后作业的内容是否能与课堂的学习目标保持一致？
A、基本一致，课后作业就是对学习目标的检测与反馈
B、课后作业随意性很强，常常与学习目标脱节，不能学以致用
C、说不清楚，不太了解学习目标与课后练习检测内容之间的关系
23.你认为日常考试内容能否与近期学习或者复习训练的内容紧密联系？
A、考试内容与日常训练内容、题目类型十分贴近，能够很好的检测近期所学的知识、技巧
B、考试内容基本上能联系日常训练内容，但偶尔也会出现部分近期不曾训练过的题目类型
C、考试中常常出现超出近期训练内容的题目，检测、反馈的针对性和指向性不强
24.你认为目前学校中日常作业及考试测验中试题的整体的难度怎样？
A、比较简单 B、难易适中 C、较有难度 D、难度过大
25.你是否会定期回顾错题本或者好题集锦？
A、老师很少要求回顾，自己也常常是记完就放在那里，基本不会去看
B、老师要求才会回头看一下
C、即使老师不要求自己也经常主动回顾，对自己巩固相关内容很有帮助
D、没有错题本或者好题集锦
26.如果已经完成了老师布置的作业，你会根据自己情况进行进一步的自主学习吗?
A、经常 B、偶尔 C、从不
27.考试过后，你会对自己的学习情况进行反思总结吗？
A、经常总结，能够通过反思分析成败得失，进一步明确今后努力方向
B、偶尔总结，一般是把错题改完了事
C、很少总结，因为感觉意义不大
第二部分：体育锻炼篇
28.你是否有一项比较擅长或者感兴趣体育运动？
A、有 B、没有
29.你是否能积极参与学校组织的体育活动？
A、能够积极参加 B、一般 C、不愿意参加
30.你是否了解2012年起关于高考体育测试的相关规定？
A、了解 B、不了解
31.你是否了解《国家学生体质健康标准》（高一\\高二年级）男\\女选测试项目及评分标准？
A、了解 B、不了解
32.学校是否围绕高考体育测试相关内容，组织开展过学生体质健康状况摸底测试或调查？
A、已经开展，目前对自己在高考体育测试标准下的体质健康状况已有初步认识和了解
B、没有开展，不清楚高考体育测试标准下自己还需要在哪些方面进一步加强
33.学校是否根据高考体育测试要求，加强了对体育锻炼活动（体育课、大课间等）的动员和管理？
A、学校加强了动员宣传，鼓励学生积极利用课余时间加强体育锻炼
B、学校根据根据高考体育测试要求安排了强度更大，更有针对性的体育锻炼活动
C、学校没有进行这方面的宣传动员，体育锻炼活动和往常一样没有什么变化
34.目前的形势下，学校中体育锻炼的氛围如何？
A、同学们参与锻炼的热情高涨，在投入学校组织的体育活动的同时，还能积极开展自主锻炼
B、对于体育锻炼重要性，同学们有了一定的认识，但总体上还是动力不足
C、学习压力太大，学校对体育锻炼的宣传发动不够，同学们对体育锻炼的认识不足，热情不高
35.目前的形势下，在可以自由支配的时间内，你每周会选择（ ）进行自主体育锻炼
A、4小时以上 B、2-4小时 C、2小时以内 D、基本不会安排时间
36.目前影响你参加体育锻炼的主要因素是（）
A、不感兴趣
B、学习比较忙，没有充足的时间
C、学校很少组织相关的体育活动，并缺乏对体育锻炼的相应指导
D、缺乏对体育锻炼的正确认识，自身缺乏主动性，动力不足
第三部分：导师育人篇
37.学校是否有导师指导、帮助你的学习和日常生活？
A、有 B、没有
38.你的导师是通过什么方式产生的？
A、学校指定 B、个人选择
C、个人志愿选择与学校调配相结合相结合 D、不知道
39.你的导师一般每隔多长时间会主动与你沟通交流学习及生活？
A、一周两次 B、一周一次 C、半个月一次 D、几乎没有
40.到目前为止，你主动与导师联系了几次（电话、面谈、电子邮件均可）？
A、2次以上 B、2次 C、1次 D、0次
41.你的导师是否与你的家长通过面谈或者电话交流过你的情况？
A、有过交流 B、没有交流 C、不清楚
42.你希望导师通过什么方式加强与自己沟通交流？
A、面谈 B、电话 C、电子邮件 D、QQ
43.你感觉在与导师交流的过程中收获大吗？
A、受益匪浅 B、有所收获 C、收获不大 D、几乎没有交流
44.你希望导师能对你的假期（周末、寒暑假）生活进行那些指导和帮助？
A、希望导师帮助指导规划假期生活，提高假期中的学习效率
B、希望能在导师的带领下，利用假期时间开展各种兴趣小组和实践活动
C、自己可以很好的管理假期生活，不需要导师的指导帮助
45.通过导师制，你最希望在哪方面得到帮助？
A、思想和精神的引路人，指导人生观和价值观
B、像朋友一样成为情感上的交流者，帮助自己疏导情绪，排除心理障碍
C、了解学生的入学基础、学习情况、能力素质及志趣特长等，及时掌握学生学习过程中出现的问题，有针对性地帮助学生克服困难，解决问题
D、能帮助自己规划高中生活，指导设定个人的阶段性发展目标，并在实施过程中给予有效的建议和指导。
46.你认为目前导师制存在的最主要的问题是（）
A、导师工作的积极性不足，学生也缺乏主动沟通的意识
B、缺乏师生交流的场合和时间，师生双向交流机制没有完全建立
C、导师负责的学生太多，具体到个人难以在学习、生活等方面得到实质性的帮助
第四部分：沟通交流篇
47.你的口语表达能力怎样？
A、很好，能在交流中清楚明了、轻松幽默地表达个人意见
B、一般，基本能够清楚地阐释他人观点并陈述自己的意见
C、不好，交流中往往不能让别人十分清楚的了解自己的观点
48.你是否认为学校有必要开展关于日常社交礼仪或者语言表达技巧的专门辅导或者培训活动？
A、非常有必要，自己在这方面亟待加强，如果举行类似活动将踊跃参加
B、没有必要，没有多大实际意义
C、无所谓
49.你的校园人际交往顺利吗？
A、很顺利，能与同学、老师很好的沟通交流，自己有不少要好的朋友
B、比较顺利，虽然偶尔有小的摩擦，但基本上能通过沟通解决
C、不顺利，与同学老师的交往中有很多矛盾难以调和
D、自己习惯独来独往，与同学、老师几乎没有多少交往
50.当你心理压力很大时，你会选择（ ）
A、与老师、家长谈心 B、向朋友倾诉
C、上网聊天 D、自己承受
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