工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 员工培训 | 1、开工前所有员工是否进行了HSE有关知识的培训？ | ||||
| 2、所有的员工是否进行安全技术培训，特种作业人员是否持证上岗？ | ||||||
| 2 | 项目作业队 管理 | 1、所有员工是否有必备的个人劳动保护用品并知道如何使用？ | ||||
| 2、施工现场与外界的通讯联络是否畅通？ | ||||||
| 3、施工现场是否具备办公条件，上墙的图表牌、管理机构和规章制度等是否齐全并上墙？ | ||||||
| 3 | 健康卫生 | 1、作业队是否建立了符合要求的生活营地，如整洁、居住面积？ | ||||
| 2、作业队是否配置了急救药箱及急救药品与设施？ | ||||||
| 3、作业队是否配置了饮用水设施？ | ||||||
| 4、职工就餐的食品营养是否满足要求，保温良好，食品和餐具是否符合卫生标准？ | ||||||
| 4 | 安全方面 | 1、所有车辆和设备是否都经过了检查、校验并符合安全使用要求？ | ||||
| 2、是否严格遵守特种作业制度，如爆破等准许制度。 | ||||||
| 3、营房、炸药库是否配备了消防设施，并明确了责任人？ | ||||||
| 4、是否严格执行了现场用电安全管理措施？ | ||||||
| 5、是否熟悉开挖、爆破、初支、二衬安全管理措施？ | ||||||
| 6、火工品的运输、贮存、发放、使用是否严格按照管理制度执行？ | ||||||
| 7、特殊工种是否持证上岗？是否有无证作业的情况？ | ||||||
| 8、井口周边是否有定期安全检查记录？ | ||||||
| 5 | 环境保护 | 1、生活垃圾和工业垃圾的存放和处理是否按制度实施？ | ||||
| 2、施工现场的整洁程度？ | ||||||
检查人： 日期：
营 地 HSE 检 查 表（二）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 营地管理 | 1、营地是否有组织管理机构，各施工班组、各作业层、各工序是否有健全的操作规程和责任制并上墙 | ||||
| 2、是否有营地卫生管理责任制？ | ||||||
| 3、是否有消防责任制？ | ||||||
| 4、营地各种管理制度、岗位职责熟知并上墙。 | ||||||
| 2 | 办公室 宿舍 | 1、办公室是否整洁，操作规程、制度是否上墙并熟知？ | ||||
| 2、宿舍物品是否摆放整齐、清洁？ | ||||||
| 3、室内通风是否良好？ | ||||||
| 4、发生意外时，是否能按应急预案措施实施？ | ||||||
| 3 | 厨房 | 1、饮用水质量是否符合要求，食物是否新鲜？ | ||||
| 2、厨房操作台、地面是否干净、整洁，是否每周对厨房进行系统清洁、消毒？ | ||||||
| 3、生、熟食品是否分开放置，所有盛装食品的器皿是否加盖，餐饮用品是否每天消毒？ | ||||||
| 4 | 安全 用电 与 消防 | 1、是否执行了营地安全用电与消防管理条例并上墙。 | ||||
| 2、严禁损坏和破坏营地电路和电器设施，是否明确了责任人和制度？ | ||||||
| 3、营地严禁私拉乱接电线、插座，私自配置各种电器。 | ||||||
| 4、需防火的场所都配齐了消防器材，严禁挪作他用，是否明确了责任人和制度？ | ||||||
检查人： 日期：
现 场 管 理 HSE 检 查 表（三）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
检查
| 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | ||||
| 1、施工人员是否按规定穿戴劳动保护用品，各工种是否正确使用安全防护用品？ | |||||
| 2、特殊工种是否持证上岗？ | |||||
| 3、施工现场是否严格遵守安全制度和操作规程，有无违章现象？ | |||||
| 4、施工现场有否有HSE 监督员，工地负责人是否在现场指挥？ | |||||
| 5、施工现场是否有安全标志牌、旗帜，夜间施工照明是否充足？施工中是否予以妥善的保护？ | |||||
| 6、施工现场道路是否畅通，便于运输装卸和施工？是否经常维护？ | |||||
| 7、施工现场设备、工具材料摆放、使用是否符合文明施工和安全要求？ | |||||
| 8、施工设备、工具性能是否满足施工安全要求，是否经常保养？ | |||||
| 9、施工现场临时电缆电线布置检查、专责电工是否符合安全规定、现场施工能否彻底执行？ | |||||
| 10、施工中电焊作业是否遵守《电焊作业指导书》的规定？ | |||||
| 11、施工中爆破作业是否遵守作业指导书的规定？ | |||||
| 12、现场氧气瓶、乙炔气瓶、液化气罐及其他易燃易爆物品存放、使用及保管是否符合有关安全规定？ | |||||
| 13、每班工作结束，设备、工具、材料是否放在指定位置，并有专人看护或保管？ | |||||
| 14、施工现场设置废弃物回收箱，对施工中产生的废弃物、废液集中处理，分类存放并指定地点处理，不随意乱仍、乱倒。 | |||||
检查人： 日期：
爆破材料储存、运输检查表（四）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 储存 | 1、储存现场是否符合要求，是否经门批准? 并取得储存许可证。 | ||||
| 2、储存库房的防盗设施是否符合规定? | ||||||
| 3、储存库房是否有防火防盗的警示标示？ | ||||||
| 4、库房是否有专人24小时看护? | ||||||
| 5、雷管、炸药是否分别存放?雷管库与炸药库之间是否保持规定的12m安全距离？贮存量是否达到规定？（允许贮存量） | ||||||
| 6、与其它建筑安全距离是否符合国家规定? | ||||||
| 7、帐物是否相符、材料进出库有无登记检查台账？ | ||||||
| 8、爆破器材库的结构、设施，是否满足消防、照明、通讯和防雷的要求？ | ||||||
| 2 | 运输 | 1、车辆运送炸药时，炸药与雷管等起爆器材是否同车运输，人工运送时是否单人同时携带炸药和起爆器材？ | ||||
| 2、运输车辆和材料的容器是否符合安全规定? | ||||||
| 3、运输过程中是否停留? 停留时是否有专人看管？ | ||||||
| 4、爆破器材运输是否有资质的安全员押运？ | ||||||
检查人： 日期：
爆 破 开 挖 HSE检 查 表（五）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 爆破开挖作业 | 1、涉爆作业人员是否持证上岗操作 | ||||
| 2、爆破作业是否征得当地门的同意? | ||||||
| 3、所有作业人员是否按照规定穿戴劳保用品? | ||||||
| 4、钻爆作业前应对掌子面及周围环境进行仔细观察，看是否有松动岩块，进行全面找顶，消除各种安全隐患；另外风钻是否能正常工作。 | ||||||
| 5、炮眼位置及数量严格按照爆破设计施工图，特别是周边眼和掏槽眼的位置、间距及个数，未经主管工程师许可不得随意改动。 | ||||||
| 6、管路接头连接要牢固，并在施钻过程中随时检查，防止由于风管脱落伤人。 | ||||||
| 7、是否准确定位了钻杆，钻孔位置误差不大于5cm。 | ||||||
| 8、同类炮眼钻进深度要达到设计要求，眼底保持在一个铅垂面上 | ||||||
| 9、成立爆破小组，实行定人、定位、定标准的岗位责任制，不准乱装药。 | ||||||
| 10、装药前，仔细检查炮孔的位置、深度，角度要符合设计要求，有不正确者采取补救措施或废弃重钻。 | ||||||
| 11、同时认真进行清孔，将所有炮孔中的残渣积水排除干净，用高压风吹净尘沫。 | ||||||
| 12、装药时严格按照设计的装药结构和装药量实施。 | ||||||
| 13、掏槽眼和辅助眼采用连续装药，周边眼采用间隔装药或不偶合装药，底部装加强药卷。 | ||||||
| 14、无论采取何种装药结构形式，均用炮泥堵塞密实，堵塞长度不小于30cm。 | ||||||
| 15、爆破作业前是否按规定设置了警戒线并使用境界信号? 是否有现场专人统一指挥？爆破时间及次数是否合理？ | ||||||
| 16、严格按设计联接网络实施起爆，注意导爆索的连接方向和联接点的牢固性。 | ||||||
| 17、处理盲炮是否按照规定执行? | ||||||
| 18、起爆器材的加工是否按规定执行? | ||||||
| 19、起爆作业（浅孔、深孔爆破）是否按照规定执行? | ||||||
| 20、爆破器材的检验与销毁是否按规定执行? | ||||||
| 21、爆破作业的安全距离和安全警示措施是否到位? | ||||||
| 22、爆破作业各工序，职工是否按规定穿戴好劳保用品? | ||||||
检查人： 日期：
支 护 HSE 检 查 表（六）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 支护作业 | 1、支护作业前应对掌子面及周围环境进行仔细观察，看是否有松动岩块，进行全面找顶，消除各种安全隐患。确认安全后方能作业。 | ||||
| 2、隧道初期支护确保支护的参数和质量达到设计要求，以提高围岩的自稳能力，延长其自稳时间，保证在施作二次衬砌之前不发生坍方。 | ||||||
| 3、钻孔与岩面垂直；注浆前将孔眼吹净，锚杆孔位置误差不大于正负10cm，后面用锚板压住钢筋网片。及时安装垫板，垫板密贴岩面，安装好后不得敲击和碰撞。 | ||||||
| 4、锚杆沿开挖轮廓线布置，外插角10～15°。 | ||||||
| 5、超前锚杆纵向搭接长度不小于1.0m。 | ||||||
| 6、超前锚杆端头必须于钢格栅焊接在一起，形成整体。 | ||||||
| 7、喷砼作业人员佩备必须的劳保用品；加强通风、照明、采取防尘措施降低粉尘浓度。 | ||||||
| 8、喷射作业分段、分片由下而上顺序进行；喷砼紧跟开挖时，下次爆破距喷砼完成时间的间隔不得小于4h；喷头垂直于受喷面，以0.8～1.2m最佳，喷头不停地缓慢作横向环形移动，使喷层厚度均匀。 | ||||||
| 9、钢筋网随受喷面的起伏铺设，与受喷面的间隙为3cm。钢筋网的喷砼保护层厚度不得小于2cm；钢筋网与锚杆或其他固定装置连接牢固，在喷射砼时钢筋不得晃动。 | ||||||
| 10、钢格栅紧贴开挖面，一次性安装到位。 | ||||||
| 11、喷层是否有异常裂缝？ | ||||||
| 12、钢格栅支撑立柱是否牢固？钢架支撑是否按照设计要求布置？ | ||||||
检查人： 日期：
二 次 初 砌 HSE 检 查 表（七）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 二次初砌作业 | 1、作业人员均配带必要的防护用品。 | ||||
| 2、对采购的原材料，坚持检查验收和取样送检制度，杜绝不合格的材料进入现场。 | ||||||
| 3、衬砌模板的设计、制作、安装及加固要满足设计要求，其设计方案必须经监理工程师同意。吊装拱架、模型板时是否有专人监护？ | ||||||
| 4、衬砌处应有足够的照明，安全警示标志，并有专人负责指挥、协调并监护施工。 | ||||||
| 5、检查管道和接头是否有松脱和击穿可能，发现问题立即处理。 | ||||||
| 6、灌注砼前，先检查挡头板，是否稳定和严密，灌注时两侧对称进行，不得使模型受到偏压。 | ||||||
| 7、浇筑砼的中间平台是否牢固？ | ||||||
| 8、是否有自备发电机等施工器械以解决需短期停工时将支护直抵工作面。 | ||||||
检查人： 日期：
清 渣 检 查 表（八）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 清渣作业检查 | 1、作业人员均配带必要的防护用品。 | ||||
| 2、通风是否完全彻底并经过通风工确认。 | ||||||
| 3、照明灯、指示灯是否完好 | ||||||
| 4、作业前是否进行敲帮问顶？ | ||||||
| 5、施工设备是否完好，发现问题立即处理。 | ||||||
检查人： 日期：
设备 检 查 表（九）
工程名称:工具厂锻造工房维修 编号：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 是否符合要求 | 不符合描述 | 备注 | |
| 是(√) | 否(×) | |||||
| 1 | 设备运行检查 | 1、特种设备是否有专人看管？是否有运行记录？ | ||||
| 2、设备维修人员是否有专业资格？是否有维护记录？ | ||||||
| 3、是否有应急备用设备？ | ||||||
| 4、施工在用设备是否完好？是否有跑、冒、滴、漏现象？发现问题是否立即处理？ | ||||||
| 5、新增设备是否有合格证、部门认证？ | ||||||
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