道路清表土 报验申请表
工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号：
致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了 西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件：1、工程预检记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、路基清表土检验批质量验收记录表
4、水准测量记录表
5、高程测量记录表
承包单位（章）
项 目 经 理
| 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 |
项目二期十一号路道路工程
工 程 预 检 记 录
| 工程名称 | 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 | 施工单位 | 六盘水市市政工程公司 | |||||
| 分项工程 | 路基清表土 | 分包单位 | / | |||||
| 预检项目 | 西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 | 检查日期 | 年 月 日 | |||||
| 预 检 内 容 | 1、路基压实度； 2、路基清表的长度、宽度； 3、路基基底外观质量； 4、表面平整度； | |||||||
| 检 查 情 况 | ||||||||
| 处 理 意 见 | ||||||||
| 参加检查人员签名 | ||||||||
| 技术负责人 | 测量员 | 质检员 | 施工员 | 班、组长 | 填表人 | |||
项目二期十一号路道路工程
隐蔽工程检查验收记录
| 单位工程名称 | 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 | 建设单位 | 赫章县建设投资有限公司 | ||||||
| 监理单位 | 贵州中建建筑科研设计院有限公司 | 施工单位 | 六盘水市市政工程公司 | ||||||
| 勘察设计单位 | 广东中天市政工程设计有限公司 | 分项名称 | 路基清表 | 分部 名称 | 路基 | ||||
| 验收内容及自检情况 | 1、清表后碾压路基压实度； 2、路基清表的长度和宽带； 3、清表后路基基底外观质量； 4、表面平整度； （表后附路基清表平面、横断面图，共 页） | ||||||||
| 检查验收意见 | 经检验，符合设计及规范要求 检查人： 检查日期： 年 月 日 | ||||||||
| 处理情况及结论 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 监 理 单 位 | 建 设 单 位 | 勘察设计单位 | ||||||
| 项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 | 专业监理工程师： 年 月 日 | 项目现场负责人： 年 月 日 | 勘察现场负责人： 设计现场负责人： 年 月 日 | ||||||
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
| 工程名称 | 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 | 施工单位 | 六盘水市市政工程公司 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 西城区十一号路道路工程 | 分部工程名称 | 路 基 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 路基清表 | 验 收 部 位 | 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 项目经理 | 熊会才 | 技术负责人 | 陈国建 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 验收规范及图号 | 《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 质量验收规范 规定的检查项目 | 检验依据或 允许偏差（mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测 点数 | 合格 点数 | 合格率（ %） | 监理单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 路基压实度（%） | 符合CJJ1-2008第6.3.12-2 规定 | 压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求； 见试验报告编号：2013006031903002 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 长度 、 宽度 | 场地 平整 （机械） | +500 , -150 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 路基基底外观质量 | 符合设计规定 | 原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 表面平整度 | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 平均合格率（%） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定结果 | 经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监理单位 验 收 结 论 | 专业监理工程师： 年 月 日
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号：
| 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 编 号： | ||||||
| 单位工程名称 | 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 | 日 期 | 年 月 日 | |||
| 桩号及部位 | 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 | 天 气 | ||||
| 检测点位 | 后 视 | 仪器高 | 前 视 | 实测高程 | 设计高程 | 高程偏差 |
| (m) | (m) | (m) | (m) | (m) | (mm) | |
| BM1 | 0.123 | 1531.578 | 1531.455 | |||
| ZD1 | 0.145 | 1528.569 | 3.154 | 1528.424 | ||
| K0+000 | 4.117 | 1524.452 | 1524.450 | |||
| K0+020 | 3.421 | 1525.148 | 1525.147 | |||
| K0+040 | 4.401 | 1524.168 | 1524.170 | |||
| K0+060 | 3.900 | 1524.669 | 1524.667 | |||
| K0+080 | 1.519 | 1527.050 | 1527.044 | |||
| ZD2 | 4.954 | 1533.44 | 0.082 | 1528.487 | ||
| K0+094.191 | 3.676 | 1529.765 | 1529.769 | |||
| K0+096.4 | 4.104 | 1529.337 | 1529.338 | |||
| K0+100 | 3.702 | 1529.739 | 1529.737 | |||
| K0+120 | 3.505 | 1529.936 | 1529.940 | |||
| K0+124.191 | 0.054 | 1533.387 | 1533.388 | |||
| 测量示意图： | 计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km | |||||
| C-02 | ||||||
| 赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程 | ||||||
| 水准测量记录表 | ||||||
| 承包单位：六盘水市市政工程公司 | 合同号： | |||||
| 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 | 编 号： | |||||
| 单位工程名称 | 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 | 日 期 | 年 月 日 | |||
| 桩号及部位 | 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 | 天 气 | ||||
| 检测点位 | 后 视 | 仪器高 | 前 视 | 实测高程 | 设计高程 | 高程偏差 |
| (m) | (m) | (m) | (m) | (m) | (mm) | |
| ZD3 | 3.045 | 1536.340 | 0.146 | 1533.295 | ||
| K0+126.4 | 2.0 | 1533.700 | 1533.701 | |||
| K0+140 | 2.018 | 1534.322 | 1534.323 | |||
| K0+154.191 | 2.042 | 1534.298 | 1534.300 | |||
| K0+156.4 | 1.786 | 1534.554 | 1534.559 | |||
| K0+160 | 2.128 | 1534.212 | 1534.213 | |||
| K0+180 | 1.538 | 1534.802 | 1534.807 | |||
| BM1 | 4.888 | 1531.452 | 1531.455 | |||
| 8.267 | 8.270 | |||||
| 测量示意图： | 计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km | |||||
| 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理： | ||||||
项目二期十二号路道路工程
原地面 高程测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号：
| 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量 | |||||||||||||||
| 桩号 | 左 | 中 | 右 | 备注 | |||||||||||
| k0+000 | 平距 | 5.123 | 5.490 | 4.110 | 5.360 | 11.560 | 3.0 | 1524.750 | 6.860 | ||||||
| 高程 | 1524.422 | 1524.402 | 1524.4 | 1524.427 | 1524.020 | 1524.503 | 1524.577 | ||||||||
| k0+020 | 平距 | 11.000 | 14.000 | 13.000 | 17.000 | 1525.823 | 5.970 | ||||||||
| 高程 | 1525.883 | 1525.823 | 1525.4 | 1525.916 | 1525.774 | ||||||||||
| k0+040 | 平距 | 6.170 | 5.980 | 4.850 | 1524.670 | 14.000 | |||||||||
| 高程 | 1524.138 | 1524.155 | 1524.252 | 1525.462 | |||||||||||
| k0+060 | 平距 | 8.540 | 9.520 | 1525.167 | 17.000 | ||||||||||
| 高程 | 1524.541 | 1524.469 | 1526.104 | ||||||||||||
| k0+080 | 平距 | 4.690 | 1527.544 | 15.000 | |||||||||||
| 高程 | 1526.580 | 1529.123 | |||||||||||||
| k0+094.191 | 平距 | 8.970 | 1530.269 | 16.000 | |||||||||||
| 高程 | 1528.249 | 1532.450 | |||||||||||||
| k0+096.4 | 平距 | 7.870 | 1529.838 | 6.760 | |||||||||||
| 高程 | 1528.8 | 1530.749 | |||||||||||||
| k0+100 | 平距 | 14.690 | 1530.237 | 15.870 | 14.690 | ||||||||||
| 高程 | 1529.073 | 1531.077 | 1531.018 | ||||||||||||
| k0+120 | 平距 | 15.980 | 1533.440 | 15.650 | 16.760 | 17.980 | |||||||||
| 高程 | 1534.574 | 1533.837 | 1533.841 | 1533.870 | |||||||||||
赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
原地面 高程测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号：
| 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量 | |||||||||||||||
| 桩号 | 左 | 中 | 右 | 备注 | |||||||||||
| k0+124.191 | 平距 | 15.870 | 1533.888 | 17.000 | 15.670 | 14.870 | 15.980 | 19.760 | 19.880 | ||||||
| 高程 | 1533.790 | 1534.36 | 1534.323 | 1534.301 | 1534.331 | 1534.436 | 1534.439 | ||||||||
| K0+126.4 | 平距 | 17.98 | 19.43 | 16.98 | 19.78 | 18.65 | 19.67 | 1534.201 | |||||||
| 高程 | 1533.95 | 1533. | 1533.92 | 1533.91 | 1533.94 | 1533.92 | |||||||||
| K0+140 | 平距 | 13.78 | 14. | 16.98 | 1534.823 | 16.47 | |||||||||
| 高程 | 1534.59 | 1534.57 | 1534.54 | 1535.12 | |||||||||||
| K0+154.191 | 平距 | 15.78 | 1534.800 | 16.87 | |||||||||||
| 高程 | 1535.21 | 1534.67 | |||||||||||||
| K0+156.4 | 平距 | 15.76 | 1534.859 | 13.36 | |||||||||||
| 高程 | 1535.23 | 1534.75 | |||||||||||||
| K0+160 | 平距 | 16.77 | 1534.713 | 16.98 | 16.87 | 16.45 | |||||||||
| 高程 | 1535.06 | 1535.05 | 1535.04 | 1535.04 | |||||||||||
| K0+180 | 平距 | 1535.507 | 15.76 | 14.87 | 15.45 | 17.56 | 17. | 17.66 | |||||||
| 高程 | 1535.47 | 1535.47 | 1535.47 | 1535.47 | 1535.47 | 1535.47 | |||||||||
赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面 高程测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号：
| 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量 | |||||||||||||||||||||||||||
| 桩号 | 左 | 中 | 右 | 备注 | |||||||||||||||||||||||
| k0+000 | 平距 | 18.124 | 17.634 | 7.1 | 5.610 | 1524.750 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1523.598 | 1523.624 | 1524.287 | 1524.388 | |||||||||||||||||||||||
| k0+020 | 平距 | 12.034 | 11.117 | 9.765 | 1525.823 | 13.246 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1525.885 | 1525.882 | 1525.888 | 1525.706 | |||||||||||||||||||||||
| k0+040 | 平距 | 9.453 | 8.594 | 3.7 | 1524.670 | 10.665 | 14.9 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 1523.848 | 1523.926 | 1524.330 | 1525.271 | 1525.518 | ||||||||||||||||||||||
| k0+060 | 平距 | 11.373 | 9.465 | 1525.167 | 7.611 | 11.765 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1524.327 | 1524.471 | 1525.583 | 1525.809 | |||||||||||||||||||||||
| k0+080 | 平距 | 13.7 | 12.456 | 1527.544 | 12.457 | 14.767 | 15.987 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 1527.218 | 1524.966 | 1528.849 | 1529.090 | 1529.223 | ||||||||||||||||||||||
| k0+094.191 | 平距 | 7.154 | 1530.269 | 9.467 | 13.651 | 15.982 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1528.945 | 1531.530 | 1532.090 | 1532.443 | |||||||||||||||||||||||
| k0+096.4 | 平距 | 14.213 | 1529.838 | 13.562 | 15.351 | 17.453 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1528.130 | 1531.657 | 1531.7 | 1532.185 | |||||||||||||||||||||||
| k0+100 | 平距 | 1530.237 | 11.876 | 14.843 | 15.7 | 17.110 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1530.861 | 1531.019 | 1531.075 | 1531.136 | |||||||||||||||||||||||
| k0+120 | 平距 | 1533.440 | 15.665 | 17.422 | 18.765 | 19.452 | 20.147 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 1533.832 | 1533.845 | 1533.888 | 1533.924 | 1533.932 | ||||||||||||||||||||||
| 测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1 项目二期十二号路道路工程 路基清表辗压后断面 高程测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量 | |||||||||||||||||||||||||||
| 桩号 | 左 | 中 | 右 | 备注 | |||||||||||||||||||||||
| k0+124.191 | 平距 | 1533.888 | 11.775 | 13.234 | 14.076 | 15.080 | 16.741 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 1534.212 | 1534.248 | 1534.274 | 1534.303 | 1534.347 | ||||||||||||||||||||||
| K0+126.4 | 平距 | 9.343 | 7.467 | 5.356 | 1534.201 | 6.475 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1534.084 | 1534.110 | 1534.140 | 1534.222 | |||||||||||||||||||||||
| K0+140 | 平距 | 7.000 | 3.378 | 1534.823 | 8.548 | 15.121 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1534.713 | 1534.770 | 1534.974 | 1535.104 | |||||||||||||||||||||||
| K0+154.191 | 平距 | 8.456 | 1534.800 | 9.675 | 10.124 | 11.875 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1535.018 | 1534.728 | 1534.729 | 1534.714 | |||||||||||||||||||||||
| K0+156.4 | 平距 | 9.444 | 1534.859 | 10.638 | 14.124 | 16.756 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1535.076 | 1534.790 | 1534.749 | 1534.736 | |||||||||||||||||||||||
| K0+160 | 平距 | 1534.713 | 11.765 | 18.154 | 19.268 | 14.436 | |||||||||||||||||||||
| 高程 | 1534.936 | 1535.062 | 1535.086 | 1534.988 | |||||||||||||||||||||||
| K0+180 | 平距 | 1535.507 | 10.8 | 13.2 | 17.561 | 19.760 | 20.349 | ||||||||||||||||||||
| 高程 | 1535.476 | 1535.484 | 1535.472 | 1535.470 | 1535.4 | ||||||||||||||||||||||
