姓 名 刘龙
工作单位 惠水县大坝乡中心学校
户籍所在地 贵州省惠水县大坝乡
申请资格种类 初级中学教师资格——信息技术
填表日期 2011年6月1 日
中华人民共和国教育部监制
填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
承诺书
本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。
本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
| 姓 名 | 刘龙 | 性别 | 男 | 2寸近期 正面免冠 照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 民 族 | 布依 | 政治面貌 | 党员 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 | 1980．1．1 | 出生地 | 惠水县大坝乡 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业学校 | 贵州师范大学 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所学专业 | 计算机科学与技术 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最高学位 | 最高学历 | 本科 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现从事职业 | 教师 | 专业技术职务 | 中学二级教师 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 贵州省惠水县大坝乡中心学校 | 邮编 | 550601 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 1350854 | 电子邮箱地址 | Goog@sina.com | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请任教学科（课程） | 初级中学教师资格——信息技术 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 5 | 2 | 2 | 7 | 3 | 1 | 1 | 9 | 8 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 7 | 1 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 本人简历 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 时间 | 单位 | 职务 | 证明人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1997.9- 2000.7 | 惠水县大坝小学 | 学生 | 刘德 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2009.9- 2003.7 | 贵定师范学校 | 学生 | 王文 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2003.9- 2005.1 | 惠水县大坝乡中心学校 | 教师 | 程富 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2005.3- 2009.1 | 贵州师范大学 | 学生 | 伍鹏 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2009.3- 2011.5 | 惠水县大坝乡中心学校 | 主任 | 王义 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 思想品德 鉴定意见 | 鉴定意见（加盖鉴定单位公章） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身体和 健康状况 | 与体检表结论相一致 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 | 师范类专业，已修教育学、教育心理学；毕业证书编号为：。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 普通话 水平 | 二级乙等，证书编号为：。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
教育教学能力 测试结果 | 面试 | 组长（签名） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 试讲 | 组长（签名） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 | 公 章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
教师资格 认定机构 意见 | 公 章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 教师资格证书 号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
