[摘要]2016年发布的《“健康中国”2030规划纲要》提出，全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。2020年10月，国家医保局启动了按区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作，在全国各大城市内确定了71个国家试点城市。医保支付方式的改变对公立医院的高质量发展产生了不可忽视的影响，本文从DRG概述及其在医院管理中的应用出发，结合公立医院发展实际，给出医院在DRG支付方式下的发展建议。

[关键词] DRG 医保支付 公立医院

一、DRG概述

疾病诊断相关组（DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，因此，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRGs分组后，同一个DRG中的病例具有了良好的可比性。DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。

DRG实施的基础条件有两个，一是基础代码统一，区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。DRG分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。二是病案质量达标，按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。

DRG之所以成为医保DRG付费的管理工具，是因为其分组的实际是把病例“标准化”，同一组的病例具有了良好的同质性、可比性。DRG付费通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医院自觉地进行结构调整、控制成本，有效控制费用的过快增长，缩短住院时间，达到提质增效的目的。

二、DRG在医院管理中的应用

（一）医师绩效评价

理论上进入相同DRG组的病人临床过程相近、医疗资源相当，消耗的药品、材料应当差异不大，是可以进行标化管理的。但实际操作中，同种疾病不同治疗方式，消耗的药品、材料差异巨大。通过分析病案数据可以促进医师改善医疗质量、提高诊疗效率、降低医疗成本。例如通过分析某大型三甲医院同一科室同一专业方向的A、B两名医师病案数据，就可以评价他们的服务效率。

（二）学科建设

DRGs是测量医疗服务资源消耗工具，运用DRG医疗资源消耗相似原理，比较同一专业在不同医院的DRG组收治结构，进而评估医院学科发展状况。通过比较相同学科不同专业DRG组诊疗资源消耗，全面评估不同学科的效能和资源消耗，促进学科发展。DRGs通过“提前打包，平均支付，结余归己”形成控费激励，促进医院实现自主管理。运用DRG病例的同质性特点，能够较为全面的掌握医疗服务的特征及医疗资源的消耗和分布情况，了解专科疾病谱，调整专科病种结构，科学评估医院学科发展水平，评价院内科室病种结构变化情况，对标《国家级区域医疗中心设置标准》（综合医院）进行查漏补缺，为医院学科建设提供翔实和具有说服力的数据依据，推进新技术的应用评估和DRG支付。同时评估本院的医疗服务辐射力和影响力，对专科进行定位，对标同级同类专科，找出差距，扩大诊治范围。还可以评价专科工作效率和专科医疗质量，促进日间病房建设，助力专科建立提升医疗质量的措施。

（三）成本管理

过去“服务项目付费”的医保支付方式要求医保管理机构在患者完成就医后，就要按所发生的实际费用给予医院补偿，医生成本控制意识薄弱，导致医疗费用节节攀升。在DRG的医保支付方式下，医院开始逐渐转变过去的医疗服务理念，注重成本管控和服务效率的提升，在不影响医疗质量的前提下，探索建立以DRG为导向的临床路径，规范病组诊疗行为，实施合理用药耗、合理检验检查，合理控制住院医疗费用。提升医疗质量，通过临床路径，规范医疗行为，保障患者安全，杜绝由于质量问题造成的资源浪费，并建立病种质量评价和医疗费用监测体系。

1.

探讨与建议

在DRG付费后，医院要由过去的粗放式管理模式向精细化管理模式转变。

（一）构建以“病案首页”为核心的质控体系

住院病案首页数据质量是DRG的数据基础，必须多部门合作确保疾病诊断和手术操作分类准确。医院需组建一支拥有临床专家、医保管理人员、信息技术专家、统计分析专家、病案管理专家的专业团队，共同学习研究DRG。临床医生完整准确的书写和首页填写是数据质量的关键，临床医生要准确描述诊治过程，正确选择主要诊断，全面填写其他诊断和手术；提升病案编码人员业务水平，加强病案编码相关培训，病案编码员应掌握和理解病例的诊疗信息，以《病案信息学》、《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《国际疾病分类手术与操作ICD-9》等工具书为基础，按《编码工作规范》要求将临床诊断转化为标准ICD编码，并对编码后的病案首页进行审查，对存疑问题进行重点查看，计财医保部门应将诊疗过程中发生的各类费用准确分类到首页要求的费用项目中；信息技术部门做到数据接口准确，对困扰DRG的三大顽疾，高套分组、颓废病人、分解入院等建立实时监控，通过医疗大数据监控医疗行为变化。

（二）以“控成本”为目标，建立高质量医管模式

在DRG付费模式下，医院和患者的结算模式不变，患者和医保部门的结算模式不变，但医保部门对医院的付费方式改变，因此医院必须制定稳定、长效、高效率的现代医院管理模式。医院可以从全成本核算入手，提高医院成本管理的意识与能力，建立目标成本管理，减少不合理成本的支出，提高科室经济运行效率。医院要对病案数据进行预分组，提前干预，纠正过度医疗行为，有效减轻病人负担，提高患者满意度。以病组为单元，建立基于DRG病组的成本核算体系进而发现各环节的成本浪费问题。首先进行结构调整，梳理收治过程中各链条、各节点成本情况，对各病种成本耗费进行分析对比，分析医院治疗、用药、检查、耗材等方面合理性、合理优化临床路径，调整成本结构，降低成本。绩效管理部门可以将总权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等DRG指标，与例均药品费增长率、例均卫生材 料费增长率、药占比、平均住院日等传统指标相结合，在内部绩效分配中赋值考核，从而优化院内绩效机制，促进有序竞争，合理分配，将医保改革红利传导给医生，促进医生主动转变，调整医疗行为，控制成本，改变各环节成本比例，促进医疗质量、收治难度、运营效率的提升。医院要树立标杆、提升医疗质量安全，降低住院时间、并发症、院内感染率等，减少住院费用，降低机会成本，提高自身综合能力。

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