| 一级指标 | 二级指标 | 指标内容 | 分值 | 评分标准 | 评估方法 |
| 家庭医生服务 | 1.团队构建 | 团队配置：建立签约核心团队，签约核心团队原则上应以全科医生为团队长，每个团队至少有2名医生，并至少包括2名签约助理（社区护士等），公卫医师为团队成员，团队间交叉重复者只算一个团队，有二级以上医疗机构专科医师参与家庭医生团队，可根据实际情况增加中医师、康复医师、药师、心理咨询师、社工志愿者、网格员等。 | 5 | （1）签约核心团队组建合理得3分。（标准配置：2医2护1公卫1医辅） | 查看现场资料 |
| (2)在核心团队的基础上，有中医师、康复医师、药师、心理咨询师、社工志愿者等加入团队的，每一类加1分（改0.5分），最多加2分。 |
| (3)团队组建欠合理，酌情扣分。 |
| 人员培训：有计划安排组织或参加其它各类签约服务项目培训，每年至少两次。培训内容可为服务流程、服务模式，绩效考核、家庭医生技能等 | 4 | (1)培训资料（通知、签到、课件、考核等）齐全，得1分；培训资料不完整的，酌情扣分。 (2)有组织培训，但未达到每年2次的，每少1次扣1分，扣完为止。 (3)未组织培训，不得分。 |
| 2、分类制订签约服务包 | 针对0-6岁儿童、65 岁及以上老年人、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、重度残疾人、贫困人口和计划生育特殊家庭等10类重点人群以及一般人群，以签约对象需求为导向，制定签约服务包。 | 5 | (1)每个社康可针对本社康服务人群，根据卫生健康行政部门出台的文件选择5类重点人群提供分类服务包服务。现场核实服务包覆盖5类重点人群，得5分。 (2)现场核实服务包内容未覆盖5类重点人群，每少一类扣1分，扣完为止。 | |
| (3)每种人群至少制定一种服务包，未制定服务包不得分，制定的服务包欠合理，欠操作性酌情扣分。 |
| 3、建立督导与评价激励机制 | 按照福田区家庭医生经费管理及分配办法，到位的签约服务费主要用于签约服务团队。 | 7 | 签约服务费扣除老年健康管理体检成本以外的经费，90%以上用于签约团队的，得5分；低于90%的，按比例扣分（每低于10%扣1分），扣完为止。 根据考核结果安排团队成员签约服务费的分配，有关财政凭证清晰，得2分。财政凭证不清晰的，酌情扣分 | 查看举办单位及社康中心资料 |
| 完善家庭医生经费内部绩效分配办法,每季度开展一次评价，评价必须纳入详细的指标（如重点人群签约数量，团队工作计划及开展落实情况，重点人群就诊率，预约就诊率，家庭病床数，签约人群真实性抽查，七个一服务情况，健康服务咨询等等），根据考核结果安排团队成员签约服务费的分配。（可根据实际情况与其他考核统筹安排） | 13 | (1) 有制定内部绩效工资分配办法，（且包含不少于5个具体的考核指标）得5分； |
| (2) 按要求组织开展内部评价，评价次数符合要求，通知、记录、反馈等资料完整，得4分；次数不够，每少1次扣1分，扣完为止；相关资料（通知、记录、反馈等）不完整，酌情扣分。未组织开展评价的，不得分。 |
| (3) 按照绩效分配办法落实绩效分配得4分，绩效分配发放数据与考核结果无逻辑和关联性，酌情扣分 |
| 4.家庭医生宣传 | 采取多种方式，通过多种媒体平台进行签约服务解读、服务流程和服务地点、家庭医生典型事迹以及国家基本公共卫生服务项目宣传。 | 5 | (1) 每年组织世界家庭医生日主题宣传活动，资料记录齐全（方案、相片、活动总结等），得2.5分；资料不齐全酌情扣分。 | 查阅资料及现场。 |
| (2) 开展其它形式多样的宣传活动，宣传形式不少于2种，资料齐全，得2.5分；资料不齐全酌情扣分。 |
| (3) 全年家庭医生健康宣传主题活动或讲座不低于4次 |
| 5.签约重点人群就诊率社康就诊率 | 签约的高血压患者在签约社康就诊人数/社康签约高血压人数×100%，签约的糖尿病患者在签约社康就诊人数/社康签约糖尿病人数×100% | 10 | 签约的高血压患者签约社康就诊率≥80%，签约的糖尿病患者签约社康就诊率≥80%.高血压合并糖尿病患者纳入高血压组统计.糖尿病和高血压各5分 | 已签约高血压、糖尿病患者在签约社康规范就诊（每季度一次）人数，从杭创系统获取，以任何收费费用为统计依据。≥80%，得分，＜80%，按比例得分 |
| 签约的非慢病65岁老年人患者在签约社康就诊人数/社康签约的非慢病老年人人数×100% | 5 | 签约老年人就诊率≥40% | 已签约65岁及以上老年人在签约社康规范就诊（每季度一次）人数，从航创系统获取，除老年人健康体检外，其它就诊以任何收费费用为依据 |
| 签约的0-6岁儿童在签约社康就诊人数/社康签约0-6岁儿童人数×100% | 5 | 0-6岁签约儿童就诊率≥40% | 已签约0-6岁儿童在签约社康规范就诊（每半年一次）人数，从航创系统获取，除0-3岁儿童免费体检和疫苗接种外，其它就诊以任何收费费用为依据以任何收费费用为依据。要求社康信息系统有疫苗接种或儿童体检记录SOAP |
| 6.全人群签约率 | 全面开展家庭医生签约服务，全人群签约率不低于30%。 | 5 | （1）核实率≥90%时，核实系数=1，核实率<90%时，核实系数=核实率/0.9。 | 查看报表、信息系统，电话核实 |
| （2）全人群签约率得分=核实系数*签约人数/（辖区常住人口数×30%）×5分。 |
| 7.重点人群签约率 | 全面开展家庭医生签约服务，优先满足65岁以上老年人、慢性病患者、0-6岁儿童和孕产妇等重点人群的签约需求。重点人群签约率不低于70%。 | 35 | （1）核实率≥90%时，核实系数=1，核实率<90%时，核实系数=核实率/0.9。 | 查看报表、信息系统，电话核实 |
| （2）重点人群签约率得分=核实系数*签约重点人群数/（辖区常住重点人群总人数×70%）×45分。 |
| 8.就诊预约定向分诊 | 引导签约居民通过手机客户端（社康通、健康160、健康深圳）等手段，开展预约，切实体现签约患者便利的预约就诊、优先就诊，确保签约居民在就诊时享受到对应签约家庭医生“一对一”的医患固定服务,减少随机就诊比例，做到连续服务、综合服务。 | 5 | (1) 能利用两种及以上形式开展预约就诊的，得1分；有开展但形式不足两种以上的，每少一种扣0.5分，扣完为止；未开展的，不得分。 | 现场询问或查看信息系统，第3点为加分项，如2021年度能有信息化支持数据考核，则纳入加分项。 |
| (2) 预约服务量4分，区域社康全年预约服务量不得低于总签约的30%，下辖社康站全年预约量不得低于总签约数量的20%,不达标者按比例得分。 |
| (3) 现场询问或信息系统抽查10名签约对象，签约家庭医生履约就诊率达到50%，得2分，否则按比例得分。 |
| 9、规范服务流程 | 在人员配备到位的情况下,签约护士在家庭医生助理工作站的服务排班时间,可与若干家庭医生团队签约医生门诊排班时间相协调,实现医护绑定，做到医护协同、连续服务。家庭医生助理工作站提供健康监测、信息采集更新、健康教育、健康评估、预约诊疗、转诊、随访（或电话随访）、个性化指导等服务。 | 6 | (1) 有签约护士排班记录，且与团队内家庭医生同步，得3分；未实施排班，不得分；有排班记录，但与团队内家庭医生不同步，酌情扣分。 | 查阅相关资料以及现场查看（每个季度随机抽查一周排班记录，团队家庭医生与主要签约助理（全科护士或团队专职助理）排班绑定一致率大于50%得满分。区域社康本体诊前岗排班率不得低于80% |
| (2) 助理工作台能提供6种以上的诊前服务，得1分；未提供6种以上的诊前服务，不得分。 |
| (3)区域本体诊前岗排班率≥80%，得满分2分，否则按比例得分 |
| 逐步建立全科思维模式，保证签约患者的就诊时间。 | 4 | 随机抽查2名家庭医生开诊过程，符合要求得2分；否则酌情扣分。 | |
| 10、落实签约服务“七个一”以及“一个定期” | 为每一位重点人群签约居民提供“七个一”以及“一个定期”服务，即建立一份健康档案、签署一份协议书、提供一个服务包、发放一张联系卡、发送一条短信/微信、提供一次健康体检（按照国家基本公共卫生服务项目要求）、进行一次健康评估；定期向签约居民推送健康教育等宣教知识。 | 15 | 与核实重点人群签约情况一并进行，随机抽取15份重点人群签约服务档案并电话询问签约对象，能按要求提供“七个一”以及“一个定期”服务中的4个内容（重点是健康档案，协议书，服务包，信息联络，健康体检、健康咨询等），每份档案得1分；未能按要求提供服务或者服务不完善的档案。不得分。 | 查阅相关资料以及现场查看、电话抽查 |
| 11.签约老年人健康管理率 | 签约居民65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。 签约居民65岁以上老年人健康管理率=现场核实管理数/≥65岁老年人签约总数×100%。 | 10 | 签约居民65岁以上老年人健康管理率达到70%以上，得10分；未达到70%的，按比例得分。 | 从签约的老年人患者中抽样电话复核：1.是否参与老年人免费体检 2. 是否解读体检报告 3. 对患者进行生活方式指导 |
| 12.高血压患者健康管理率 | 签约居民高血压健康管理率达到60%以上。 签约居民高血压健康管理率=复核健康管理人数/抽查不失访人数×100%。 | 10 | 签约居民高血压健康管理率达到60%以上，得10分；未达到60%的，按比例得分。 | 从签约的高血压患者中抽样电话复核：1. 核实平素就诊是否测量血压 2. 患者对血压控制值的知晓度 3. 对患者进行生活方式指导 |
| 13.糖尿病患者健康管理率 | 签约居民糖尿病健康管理率达到60%以上。 签约糖尿病患者档案规范管理率=复核健康管理人数/抽查不失访人数×100%。 | 10 | 签约居民糖尿病健康管理率达到60%以上，得10分；未达到60%的，按比例得分。 | 从签约的糖尿病患者中抽样电话复核：1. 核实平素就诊是否测量血糖 2. 患者对血糖控制值的知晓度 3. 对患者进行生活方式指导 |
| 14.家庭病床服务 | 为符合建床要求的签约对象提供家庭病床服务。 | 10 | 区域社康内开展家庭病床服务，每床次1分，满分10分。不符合要求的家庭病床不列入计算，按比例校正家庭病床数。 | 抽查区域社康内10张家庭病床，查看服务记录、收费记录。 |
| 人均全科医生家庭病床数 | 10 | 人均全科医生家庭病床数=年度辖区内家庭病床数/年度辖区全科医生数×100% | 1.各区域上报2021年产生收费的家庭病床撤床数和时间节点的全科医生数量，并和社康信息系统匹配；2.人均全科医生家庭病床数应达到全区平均水平。低于平均水平者，按比例得分 |
| 家庭病床医疗文书书写质量（随机抽查5份家庭病床病历，每份2分，按照住院病历书写质量要求。） | 1 | (1)家庭病床建床申请书0.20分（缺失或者无申请人签名不得分）；家庭病床服务协议书（0.20分，无协议双方签名不得分）、深圳市（社会医疗保险）家庭病床建床告知书0.20分，医保病人须有深圳市（社会医疗保险）家庭病床审核申请表0.20分，并有社康部/公卫部、医保办审核意见、盖章，各类知情同意书须有医患双方手签名）；建床者的医保卡和身份证复印件（0.2分） | |
| 1 | (2)家庭病床服务前风险评估单0.25分，填写完整，符合逻辑，评估人员手签名，否则酌情扣分；病案首页填写完整0.25分，无空项、漏项、错项（≥2项者，不得分）；申请者应提供就诊记录、住院小结、相关辅助检查及影响报告、用药清单等；家庭病床服务机构指定1名中级（含中级）专业技术资格的全科医师为家庭病床责任医师及质控员（扣0.25分） | 查相关资料及文件。 |
| 1 | (3)首次访视（1分）：责任医生和护士建床后24小时内完成首次访视和评估（0.25），评估内容包括患者病情、生命体征、其它必要的体格检查（0.25分），制定健康管理计划（0.25分），健康管理计划无针对性欠合理酌情扣分（0.25分） | |
| 1 | (4)合理安排查床频次（1分）：至少每周家庭访视一次，因病情需要可适当增加访视次数。建床期间每少一次家庭访视扣0.2分 | 因疫情防控、家属隐私要求或者患者病情稳定情况下，可适当采用远程家庭访视辅助 |
| 1 | (5)知情告知义务1分：开展诊疗、康复、护理服务时，签署知情同意书；根据患者病情需要，合理安排会诊、上级医师查床、转诊等，并进行相关风险告知，签字确认。（如有会诊或上级医师查房，72小时内未完成扣0.25分，符合转诊标准未转诊且无家属签字确认，扣0.25分，开展治疗等服务，未签署知情同意书，扣0.25分 | |
| 1 | (6)居住场所提供静脉输液服务：未提供风险告知书及家属签字确认扣0.25分，静脉输液范围超出深圳市家庭病床管理规范扣0.25分；静脉输液过程无家属陪护人员者扣0.25分，静脉输液的药物首次使用时，医疗卫生人员未执行现场观察30分钟者扣0.25分。 | 确因患者病情需要，需要提供除生命支持以外的静脉输液服务时，是在医疗机构场所内提供者，不受此限。但需要签署风险告知书、拒绝转诊前往上级医院住院治疗的确认签字函。 |
| 2 | (7)首次病历记录、会诊记录、巡诊记录、抢救记录、死亡记录、续建记录、护理记录、撤床记录等，按照住院病历书写规范，不符合要求酌情扣分。 | |
| 1 | (8)阶段小结：建床满一个月未撤床者，应当填写阶段小结（0.25分），各种治疗协议书齐全（如插胃管治疗协议、病危通知书，家庭用氧协议书、导尿治疗协议书等),应有而缺失者，一项扣0.25分 | |
| 1 | (9)病历装订整齐、排列规范、各种化验单检查单粘贴规范，长期医嘱、临时医嘱书写规范 | |
| 15.签约居民满意率 | 辖区内签约居民对签约服务满意情况。（非现场评分） | 20 | 得分=辖区内签约居民对签约服务满意人数/调查总人数，满意率达90%不扣分，未达90%按比例得分。 | 否认签约计入不满意 |
| 16.打造签约服务区 | 各基层医疗卫生机构在显著位置要设立家庭医生签约服务宣传咨询台（可与导诊台合并设置），清晰标识，配备熟悉家庭医生签约服务和本地服务包内容的护士，在导诊的同时，对未签约居民提供签约服务宣传和咨询。 | 4 | (1)有设置宣传咨询台，得1分；未设置，不得分。 | 查看现场 |
| (2)区域本体设置诊前岗 |
| (3)现场询问签约助理，能熟悉回答家庭医生签约服务及服务宣传推介的，得1分，否则不得分。 |
| 按照《广东省基层医疗卫生机构家庭医生签约服务区指导标准（试行）》打造家庭医生签约服务区。服务区要求环境布局温馨舒适；服务区配备助理工作台；内设至少2-3间家庭医生工作室，工作室业务用房面积不小于8平方米，中医药综合服务区的中医诊室要加挂家庭医生工作室牌；家庭医生工作室内基本设施设备符合配置要求。 | 3 | (1) 有按规范设置签约服务区，服务区环境温馨、家庭医生工作室配置符合要求得3分。 | 查看现场 |
| (2) 有设置签约服务区，但在服务环境，助理工作台，工作室个数、业务用房面积、基本设施设备配置等方面不符合要求，每少一项扣0.5 分，扣完为止. |
| (3) 未设置签约服务区，不得分。 |
