年月日，人民调解委员会依当
事人申请（主动调解），并经另一方当事人同意，调解与之间的纠纷。纠纷类型：
案件来源：□当事人申请□人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
登记人(签名)
当事人（签名）
人民调解委员会
年月日调查笔录
时间：地点：
事由：
调查人：被调查人：记录人：
参加人：
笔录：
被调查人（签名盖章或按指印）调查人（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
年月日调解笔录
时间：地点：
事由：参加人：
当事人：
笔录：
当事人（签名盖章或按指印）调解员（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
年月日人民调解协议书
〔〕年人调字第号
主要事实：
根据《中华人民共和国人民调解法》等规定，经调解，当事人自愿达成如下协议：
履行协议的方式：
履行协议的地点:
履行协议的期限:
违约责任：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）:
当事人（签名盖章或按指印）:
调解员（签名）:
人民调解委员会
年月日回访记录
当事人调解协议编号
回访事由
回访时间回访地点
回访情况:
被回访人（签名盖章或按指印）
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