个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
| 性 别 | 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||
| 身份证号 | 工作单位 | |||||||||||||
| 本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||||||||
| 常住类型 | 1户籍 2非户籍 □ | 民 族 | 1汉族 2少数民族 □ | |||||||||||
| 血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ | |||||||||||||
| 文化程度 | 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ | |||||||||||||
| 职 业 | 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ | |||||||||||||
| 婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 | □ | ||||||||||||
| 医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | □/□/□ | ||||||||||||
| 药物过敏史 | 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 | □/□/□/□ | ||||||||||||
| 暴 露 史 | 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 | □/□/□ | ||||||||||||
| 既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 | ||||||||||||
| 手 术 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
| 外 伤 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
| 输 血 | 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 | □ | ||||||||||||
| 家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
| 兄弟姐妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
| 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | ||||||||||||||
| 遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 □ | |||||||||||||
| 残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
| 生活环境* | 厨房排风设施 | 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 | □ | |||||||||||
| 燃料类型 | 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 | □ | ||||||||||||
| 饮水 | 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 | □ | ||||||||||||
| 厕所 | 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 | □ | ||||||||||||
| 禽畜栏 | 1单设 2室内 3室外 | □ | ||||||||||||
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 监护人姓名 | 与患者关系 | ||||||||
| 监护人住址 | 监护人电话 | ||||||||
| 辖区村（居）委会联系人、电话 | |||||||||
| 知情同意 | 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 | □ | |||||||
| 初次发病时间 | 年 月 日 | ||||||||
| 既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | ||||||||
| 既往治疗情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 | |||||||
| 住院 | 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 | ||||||||
| 目前诊断情况 | 诊断 确诊医院 确诊日期 | ||||||||
| 最近一次 治疗效果 | 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ | ||||||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | ||||||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ | ||||||||
| 经济状况 | 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ | ||||||||
| 专科医生的意见(如果有请记录) | |||||||||
| 填表日期 | 年 月 日 | 医 生 签 字 | |||||||
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | |||||||
| 危险性 | 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） | □ | ||||||
| 目前症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||
| 自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 | □ | ||||||
| 睡眠情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 饮食情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 | □ | |||||
| 家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 | □ | ||||||
| 学习能力 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | |||||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 | □ | ||||||
| 住院情况 | 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 | □ | ||||||
| 实验室检查 | 1无 2有 | □ | ||||||
| 服药依从性 | 1规律 2间断 3不服药 | □ | ||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 | □ | ||||||
| 治疗效果 | 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 | □ | ||||||
| 是否转诊 | 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： | □ | ||||||
| 用药情况 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | |||||
| 药物2： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 药物3： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 康复措施 | 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 | |||||||
| □/□/□/□ | ||||||||
| 本次随访分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 | □ | ||||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||||
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 患者编号 | 失访原因2 | 死亡原因3 |
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 。
表格6
重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 职业 | 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 | □ |
| 文化程度 | 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 | □ |
| 两系三代 重性精神疾病家族史 | 0 无 1 有 9 不详 | □ |
| 是否为686项目管理患者 | 0 否 1 是 | □ |
| 进入686项目时间 | 年 月 日 | |
| 注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 | ||
上机操作：
正式网址：http：//1.202.129.170：90/mh
测试网址：http：//1.202.129.170：/MHTEST
操作流程：
进入系统——患者信息录入——（录入完毕）保存（保存后才能录入随访）
进入系统——选择好创建日期（也可输入患者姓名或编号）——查询——找到患者姓名——随访（还可点查看、修改、删除）——添加随访信息——保存
患者编号：17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）
与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成。
填写原则
⏹属地化管理原则进行建档报告管理
⏹纸质材料要求
☐A4纸印刷
☐钢笔或水性笔填写
☐内容完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误
☐填报人（责任报告人）签名
病情稳定：危险性0级且无其他异常；病情基本稳定：危险性1—2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差；病情不稳定：危险性3—5级或精神病症明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。
1.为重性精神疾病患者建立健康档案
重性精神疾病患者在纳入管理时，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，为其建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
2.随访管理
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下:
（1）危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。
（2）分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。
2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院，两周内主动随访。
3）对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。
（3）每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。
（4）每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
三、服务流程
危险性行为分类
1.轻度滋事：是指机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
2.肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
3.肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4.自伤：有意识、故意对自已身体造成损伤或损害，但并不想结束自己的生命。
5.自杀未遂：有意识结束自己生命的行为，但未成功。
（四）危险性行为分级
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。下载本文
