单位：
岗位：
姓名： 性别： 年龄： 民族
| 婚姻状况 | 未婚 已婚 离异 丧偶 再婚 | |
| 配偶健康状况 | 良好 欠佳 卧床 已故 | |
| 过敏史 | 过敏药物名称： | |
| 有害物接触史 | 无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质： | |
| 疫区生活史 | 无 有 生活时间 年 何种疫区 | |
| 生 活 行 为 | 饮食习惯 | 肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷 |
| 饮酒情况 | 不饮 偶饮 常饮 | |
| 吸烟情况 | 不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年 | |
| 睡眠情况 | 较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停 | |
| 每日运动 | 很少运动 经常运动 基本每日运动 | |
家族疾病史 | ||
以前曾患疾病 | ||
现患主要疾病 | ||
| " 目前主要异常 | ||
现服药情况 （长期服用） | 请填具体药名： | |
| " 现有不适症状 | 近一年内出现的明显不适症状打“√” 心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠 易忘事 经常头痛 头晕 皮肤瘙痒 视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血 声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌 胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感 食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块 便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频 尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿 腰背痛 女性血性白带 接触性出血 | |
| c 对健康体检的建议 | ||
