| 序号 | 文书 名 称 | 页 号 | 备 注 |
| 1 | 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 | ||
| 2 | 人民调解调查记录 | ||
| 3 | 人民调解证据材料 | ||
| 4 | 人民调解记录 | ||
| 5 | 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 | ||
| 6 | 人民调解回访记录 | ||
| 7 | 司法确认有关材料 | ||
| 8 | 卷宗情况说明 | ||
| 9 | 封底 |
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）：
登记人（签名）：
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参 加 人：
被调查人：
记 录：
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参 加 人：
被调查人：
记 录：
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
人民调解记录
时 间：
地 点：
当 事 人：
参 加 人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
本调查记录共2页第1页
调解结果：
1、调解成功□； 2、调解不成□；3、有待继续调解□；
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人 民 调 解 员（签名）：
记 录 人（签名）：
年 月 日
本调查记录共2页第1页
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解员（签名）： 记录人（签名）：
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人：
立 卷 人：
审 核 人：
| 立卷日期： 年 月 日 |
