车间/部门： 应急柜责任人：________________ 检查人员：
| 序号 | 检查设施 | 检 查 标 准 | ||
| 一 | 头套式防毒面具 | 1、面具无裂痕、破口，面具与脸部贴合密封性完好；2、呼吸阀片无变形、破裂及裂缝；3、镜片清洁、明亮；4、滤毒盒座密封圈完好；5、连接部位、呼气阀及吸气阀的密封性完好。 | ||
| 二 | 空气呼吸器 | 1、整机气密性完好；2、气瓶压力在正常值，压力表完好；3、肩带、腰带、瓶带弹性良好、无破损；4、背托无裂痕、破口；5、面罩镜片清洁、明亮；6、气瓶阀、供给阀完好，处于闭合状态。 | ||
| 三 | 防护服 | 1、防护服表面无裂痕、破口；2、防护服拉链完好；3、防护服干燥、干净。 | ||
| 四 | 乳胶手套 | 1、手套表面无裂痕、破口；2、手套气密性完好；3、手套弹性良好。 | ||
| 五 | 软木塞、橡皮锤 | 软木塞、橡皮锤外观无损坏，能正常使用。 | ||
| 序号 | 检查情况（对照标准的符合性及数量检查） | 检查日期 | 不符合项整改情况 | |
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