1. 本表由职工所在单位填写、初审，主管部门复核，并加盖经办人、呈报单位、主管部门印章后连同职工本人档案等相关材料，报人力资源和社会保障行政部门办理退休（退职）手续。
2. 凡明确规定经职工本人申请方可办理退休（退职）手续的，“本人退休（退职）申请”栏必须经职工本人填写、签字。其他达到退休（退职）条件的职工可自愿填写、签字，也可不签字。
3. 凡明确规定办理退休（退职）前必须公示的，“单位及主管部门意见”栏中关于公示的内容必须根据公示情况如实填写。其他达到退休（退职）条件职工所在单位及其主管部门，可结合工作实际进行公示并填写相关内容，也可不公示、不填写。
4. 工作单位、工种等发生变动的，要在主要工作经历栏详细填写清楚。
5. 本表各项内容必须认真填写。凡未经行政部门工作人员同意并加经办人印章的涂改，一律无效。
6. 本表从2014年1月1日起使用。本表一式三份（参保人员本人档案、企业养老保险经办机构、办理机关各存一份）。
7. 职工经人力资源和社会保障行政部门签章办理退休手续后，本表转送企业养老保险机构核发待遇。退休（退职）人员从人力资源和社会保障行政部门签章办理退休手续的下一月起按月领取养老金（或一次性领取待遇，终止养老保险关系）。
河南省企业职工基本养老保险参保人员
退休（退职）表
姓 名________________________
社会保障号码________________________
身份证号码_________________________
单 位________________________
单 位 编 码________________________
河南省人力资源和社会保障厅印制
| 姓 名 | 性 别 | （贴照片） | ||||
| 出 生 时 间 | 年 月 | 参加工作 时 间 | 年 月 | |||
| 民 族 | 政治面貌 | |||||
| 工种、工作岗位 | 专业技术 职 称 | |||||
| 退休 （退职） 依据 | 1. 符合国发〔1978〕104号文件第 条 项规定。 2. | |||||
| 退休后 安置 地点 | 邮政编码 | |||||
| 联系电话 | ||||||
| 主要 工作 经历 | 起止时间 | 工作单位 | 工种（职务） | |||
| 其中 | 从事特殊工种名称： | |||||
| 特殊工种文件字号： | ||||||
| 从事特殊工种累计时间： 年 个月 | ||||||
| 工龄 扣减 情况 | 起止时间 | 事由 | 扣减时间 | |||
| 年 个月 | ||||||
| 年 个月 | ||||||
| 年 个月 | ||||||
退 休
（退职）
| 申 请 | 签 字 ：_______________ 年 月 日 |
| 单位及 主管部 门意见 | 同志基本情况已按规定于 年 月 日至 年 月 日进行了公示，公示期未有异议。经初步审核，同意该同志办理退休（退职）手续。 经办人： 呈报单位盖章 主管部门盖章 年 月 日 年 月 日 |
| 人力资源和社会保障行政部门意见 | 同意退休（退职）。从下月起按月支付基本养老金（或一次性支付待遇，终止基本养老保险关系）。 经办人： 退休退职专用章 年 月 |
| 企业养老保险经办机构意见 | 从人力资源和社会保障行政部门同意退休（退职）下月起，按月计发基本养老金__________元（或一次性支付________元）。 经办人： 审核人： 业务专用章 年 月 |
