姓名： 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | ||
症 状 | 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄 8四肢发麻 9下肢水肿 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 体 征 | 血压（mmHg） | |||||
| 体重（kg) | ||||||
| 其 他 | ||||||
| 中医体质辨识 | 1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 家族史 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | ||
中 医 药 指 导 | ||||||
| 转归 | ||||||
| 下次随访日期 | ||||||
| 随访医生签名 | ||||||
姓名： 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | ||
症 状 | 1无症状 2多饮 3多尿 4消瘦 5乏力 6关节肿痛 7视力模糊 8手脚麻木 9其他 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 体 征 | 血压（mmHg） | |||||
| 体重（kg) | ||||||
| 足背动脉搏动 | 1 未触及2 触及 □ | 1未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | ||
| 空腹血糖值 | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L | ||
| 中医体质辨识 | 1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 家族史 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ | ||
中 医 药 指 导 | ||||||
| 转归 | ||||||
| 下次随访日期 | ||||||
| 随访医生签名 | ||||||
