报验申请表
工程名称： 编号：
致：
我单位已完成了 #污水处理站 ～ 个检查井基坑开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、基坑土方开挖分项工程(验收批)质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
（有支护基坑开挖、无支护基坑开挖） 表141-通（地）-1-2
| 工程名称 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | ||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 施工班组长 | |||||||||||||||||
| 验收部位 | 专业工长 | |||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 项目经理 | |||||||||||||||||
| 检控 项目 | 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||||||||||||
| 主 控 项 目 | （GB 50141—2008） 第4.7.2条 基坑开挖应符合的规定： 1 基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖 2 地基承载力应符合设计要求 3 基坑边坡稳定、围护结构安全可靠，无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现象 | |||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 第4.7.2条：4 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象；围护墙体排列整齐，钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围檩与支撑牢固可靠 5 基坑开挖允许偏差应符合表4.7.2的规定 | |||||||||||||||||
| 项 目（表4.7.2） | 允许偏差 （mm） | 量测值（mm） | ||||||||||||||||
| 1 | 平面位置 | ≤50 | 合格率 % | |||||||||||||||
| 2 | 高程 | 土方 | ±20 | 合格率 % | ||||||||||||||
| 石方 | +20、-200 | / | / | / | / | / | / | / | / | / | / | |||||||
| 3 | 平面尺寸 | 满足设计要求 | 合格率 % | |||||||||||||||
| 4 | 放坡开挖的边坡坡度 | 满足设计要求 | / | / | / | / | / | / | / | / | / | / | 合格率 % | |||||
| 5 | 多级放坡的平台宽度 | +100，-50 | / | / | / | / | / | / | / | / | / | / | 合格率 % | |||||
| 6 | 基底表面平整度 | 20 | 合格率 % | |||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||||||
