检查日期： 年 月 日 主管医师： 病案号： 患者姓名：
| 编号 | 检查项目 | 内容（在相应缺陷项上打钩） | 备注 |
| 1 | 准入制度执行情况 | 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格； | |
| 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 | |||
| 2 | 核心制度落实情况 | 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。 | |
| 3 | " 病历书写时效性 | 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。 | |
| 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。 | |||
| 4 | " 医嘱的规范性 | 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。 | |
| 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 | |||
| 5 | 知情同意及医患沟通情况 | 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 | |
| 6 | " 诊疗合理性 | 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； | |
| 大型设备检查有无适应症并得到审批； | |||
| 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； | |||
| 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 | |||
| 7 | 三级查房制度落实情况 | 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； | |
| 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 | |||
| 8 | 打印的及时性 | 是否及时打印，采用续打； |
被检科室：
检查者签字：
入院日期： 年 月 日
检查日期： 年 月 日 主管医师： 病案号： 患者姓名：
| 编号 | 检查项目 | 内容（在相应缺陷项上打钩） | 备注 |
| 1 | 准入制度执行情况 | 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格； | |
| 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 | |||
| 2 | 核心制度落实情况 | 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。 | |
| 3 | " 病历书写时效性 | 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。 | |
| 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义 | |||
| 4 | " 签字 | 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。 | |
| 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 | |||
| 5 | 知情同意及医患沟通情况 | 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 | |
| 6 | " 诊疗合理性 | 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； | |
| 大型设备检查有无适应症并得到审批； | |||
| 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； | |||
| 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 | |||
| 7 | 三级查房制度落实情况 | 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； | |
| 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 | |||
| 8 | 打印的及时性 | 是否及时打印，采用续打； |
被检科室：
检查者签字：
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