| 单位工程名称 | ×××× | 工序编号 | 砼170m3，模板686m2 | |||||||||
| 分部工程名称 | ×××× | 施工单位 | ×××× | |||||||||
| 单元工程名称、部位 | ×××× | 施工日期 | ×年×月×日～×年×月×日 | |||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||||||
| 主控项目 | 1 | 稳定性、刚度和强度 | 满足混凝土施工荷载要求，并符合摸板设计要求（图号：《××××》） | 本工程使用模板为木模，厚度为1.2cm,采用双排双向钢管加固，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，完全符合要求 | 全部 | 100% | ||||||
| 2 | 承重摸板底面高程 | 允许偏差0~+5mm | / | / | / | |||||||
| 3 | 排架、梁板、柱、墙 | 结构断面尺寸 | 允许偏差±10mm | / | / | / | ||||||
| 轴线位置 | 允许偏差±10mm | / | / | / | ||||||||
| 垂直度 | 允许偏差±5mm | / | / | / | ||||||||
| 4 | 结构物边线与设计边线 | 外露表面，设计边线(23.06*15.46m，设计厚度0.3m) | 内摸板：允许偏差-10mm~0；外摸板：允许偏差0~+10mm | ,采用钢尺测量长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线长27.76，27.77共测10个点，完全符合要求 | 10 | 100% | ||||||
| 隐蔽内面 | 允许偏差15mm | / | / | / | ||||||||
| 5 | 预留孔、洞尺寸及位置 | 孔、洞尺寸 | 允许偏差-10mm | 进水管DN400,出水管DN300,3*DN200采用预埋管钢管套管留置，共5个，完全符合要求 | 5 | 100% | ||||||
| 孔洞位置（设计高程分别为-4.0，-4.33，-4.20） | 允许偏差 ±10mm | 进水管DN400管心高程-4.01，,出水管DN300管心高程-4.32,3*DN200管心高程-4.21，-4.20，-4.20，完全符合要求 | 5 | 100% | ||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板平整度、相邻两板面错台 | 外露表面 | 钢模：允许偏差2mm; √木模：允许偏差3mm | 拉线检查测量， 2,4,1,1,2,2,1,3,3,1 共测10个点，基本符合要求 | 9 | 90.0% | |||||
| 隐藏内面 | 允许偏差5mm | |||||||||||
| 2 | 局部平整度 | 外露表面 | 钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm | 采用2m直尺测量， 3,3,6,3,2, 2,3,4,1,4共测10个点，基本符合要求 | 9 | 90.0% | ||||||
| 隐藏内面 | 允许偏差10mm | |||||||||||
| 3 | 板面缝隙 | 外露表面 | 钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm | 采用钢尺测量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基本符合要求 | 9 | 90.0% | ||||||
| 隐藏内面 | 允许偏差10mm | |||||||||||
| 4 | 结构物水平断面内部尺寸 | 设计尺寸(23.06*15.46m)，设计厚度0.3m,允许偏差±20mm | 采用钢尺测量长23.07，23.06；宽15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，共测8个点，完全符合要求 | 8 | 100% | |||||||
| 5 | 脱模剂涂刷 | 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 | / | / | / | |||||||
| 6 | 模板外观 | 表面光洁、无污物 | 表面光洁、无污物，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，基本符合要求 | 全面 | 90.0% | |||||||
施工单位
| 自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点数 不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||
监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格不 集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||
