医生已告知我患有                    ，需要进行相关诊疗。

1．疾病介绍：

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。

2．麻醉方式：

依据病情及麻醉科会诊意见而定。

3．拟实施医疗方案的目的及预期效果：

（1）可选择的治疗方法：

①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术；

②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中药；

③介入治疗；

④期待疗法。

（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：

①手术创伤及并发症；

②持续性宫外孕；

③药物的全身不良反应；

④可能导致不孕症或减少妊娠机会；

⑤保守治疗失败，需要手术；

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

其他

医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何介入治疗都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）进一步检查

内容：查血β-hCG，复查血β-hCG变化，监测病情变化；诊断性刮宫了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

2）药物治疗

优点：不需手术。

风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。

3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）

目的：明确诊断和（或）镜下治疗。

优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。

风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。

4）手术治疗

方法：腹腔镜下手术、剖腹探查

□①输卵管切除术（已破裂、无生育要求）

□②保留输卵管功能性手术（未破裂、有生育要求）

风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：

①    麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；

②    术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

③    术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________________________;

④    伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；

⑤    脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

⑥    呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；

⑦    心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；

⑧    尿路感染及肾功能衰竭；

⑨    脑并发症：脑血管意外、癫痫；

⑩    精神并发症：手术后精神病及其他特别的精神问题；

⑪    血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；

⑫    多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；

⑬    卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素     

分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；

⑭    再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；

⑮    持续性异位妊娠（保留功能性手术）。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功

能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6．如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎       □是 □否

7．临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上诊疗方法可能对宫内孕胚胎造成影响，是否仍要求保胎    □是 □否

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

l         我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。

l         我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。

l         我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l         我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l         我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

l         我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名                           签名日期         年         月         日身份证号                           联系电话                                     

通讯地址                                                                     

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日身份证号                           联系电话                                     

通讯地址                                                                     

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日