病历中未记录送病检的记录

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整改建议

1.二级以上手术严格执行术前讨论制度

2.注重手术风险评估制度

3.要求术后切除组织，尤其是怀疑恶性病变的组织，要送检，并送检情况记录在病历中。

措施及意见

术前讨论术前小结未及时书写

手术安全核查表上上级医师未签名

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2

整改建议

1.严格执行手术风险评估制度，无证医师进行评估时上级医师应审查一遍并签字。

2.为了确保手术安全，建议及时完成术前小结，并术前准备的情况，包括手术部位标示应记录在术前小结当中。

措施及意见

手术记录上上级医师未签名

整改建议

2.为了保证术后安全，主刀医师术后第二天应查看病人并有记录。

措施及意见

2.注重手术风险评估制度

措施及意见

   77243，阿迪力·木沙，外二科转入ICU病人，2013年12月3日接受危急值示PO2:mmHg，未进行原因分析。

科主任签名：                            整改日期：

             年   月   日

              年   月   日

1.77866，接受危急值报告BUN19.05mmol/L,诊断为急性肾功能衰竭，未及时处理，未进行复查，第二天早上才转至上级医院。 

2.77834，早产儿，接受危急值k6.82mmol/L，对危急值报告重视力度不足，未进行原因分析，处理或复查。若病人家属拒绝复查应在拒绝检查单上签字并按手印。

3.77382，支气管肺炎，接受危急值Ca1.5mmol/L，及时处理，此类病人随时可能出现低钙抽搐，应动态观察血钙情况。

4.77601,婴儿腹泻，接受危急值Na170.1mmol/L,原因未进行分析，未进行动态观察。

科主任签名：                            整改日期：

             年   月   日

              年   月   日

  患者古再努尔·库万，女，77852，G1P0孕24+4周，2013年12月15日接受危急值血胎盘早剥，病历中未记录危急值报告记录。

科主任签名：                            整改日期：

             年   月   日

              年   月   日

 1.患者阿不都如苏力，男，77927，急性上呼吸道感染，十二指肠球炎，2013年12月19日接受危急值血培养阳性，病历中无报告单且无危急值报告记录。

 2.阿不都热合曼·阿不都热西提，男，77284，感染性休克病人，2013年12月7日接受危急值氧分压34mmHg，病历中未记录危急值报告记录。

 3.喀日·斯马依力，男，77425，急性胃肠炎，2型糖尿病，2013年12月5日接受危急值血糖28.mmol/L，但病历中未记录危急值报告记录。

科主任签名：                            整改日期：

             年   月   日

              年   月   日

   2013年12月21日接受B超室通知的“阑尾炎，怀疑穿孔”的危急值报告，但未在病历中记录。

科主任签名：                            整改日期：

             年   月   日

              年   月   日

1.手术室加强监督；

2.建议坚持落实手术部位标示制度；

科主任签名：                                       整改日期：    年    月   日

                                                  追踪日期：    年     月     日

                     年    月    日

年    月    日