| 导师姓名 | 学科 | ||||
| 受导学生姓名 | 班级 | 性别 | |||
| 主要存在问题简述 | |||||
| 受导学生 | 班级 | 性别 | ||||
| 谈心日期 | 总共用时 | |||||
| 简述内容记录 | ||||||
| 受导学生表现 | ||||||
| 受导学生表现 | ||||||
| 日期 | 地点 | 事因 | 措施 |
1、导师谈心_______
A.一周二次 B.一周一次 C.很少 D.一次也没有
2、导师有否与你家长沟通交流_______
A.有三次（包括三次）以上 B.有二次 C.只有一次 D.无
3、导师的谈心是否对你有帮助_______
A.有 B.无
4、导师谈心过程中是否有耐心_______
A.热情耐心 B.一般 C.冷淡
5、你有否给导师讲自己的真切感受和体会_______
A.完全讲了 B.有所保留 C.从来没有
6、你觉得导师这样的谈心对你是否有帮助_______
A.很有帮助 B.一般 C.无
7、你感觉现在在学校里生活_______
A.有信心，也开心 B.有信心，但不开心 C.无信心，也不开心
8、你的导师平时在课堂上看到不良倾向会指出来吗？_______
A.会 B.有时会，有时不会 C.听之任之
9、写上你导师的姓名______________下载本文
