一、服务对象
辖区内所有孕产妇。
二、服务内容
（一)孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等,观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3。根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表,对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二)孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导.
1。孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估,识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2。对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知.
3。开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导,并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩.
4。对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
(三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数.
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现,特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征.
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。
3。复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围,并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理,加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1。通过观察、询问和检查,了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理.
3。发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇,应及时转至上级医疗保健机构治疗.
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查,异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、服务流程
四、服务要求
(一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生)应取得相应的执业资格,并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。
(四)加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息.
（五）加强宣传，告知服务内容,使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
(六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
五、考核指标
（一)早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。
(三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100%。
六、附件
1.第1次产前随访服务记录表
2。第2～5次产前随访服务记录表
3。产后访视记录表
4。产后42天健康检查记录表
附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
| 填表日期 | 年 月 日 | 填表孕周周 | 周 | |||||||||
| 丈夫姓名 | 丈夫年龄 | 丈夫电话 | ||||||||||
| 孕 次 | 产 次 | |||||||||||
| 末次月经 | 年 月 日 | 预 产 期 | 年 月 日 | |||||||||
| 既往史 | 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ | |||||||||||
| 家族史 | 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他□/□/□ | |||||||||||
| 妇科手术史 | 1无 ２有□ | |||||||||||
| 孕产史 | 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 | |||||||||||
| 身高 | cm | 体重 | kg | |||||||||
| 体质指数 | 血压 | / mmHg | ||||||||||
| 听 诊 | 心脏:1未见异常2异常□ | 肺部：1未见异常2异常 | □ | |||||||||
| 妇科检查 | 外阴：1未见异常2异常□ | 阴道:1未见异常2异常 | □ | |||||||||
| 宫颈：1未见异常2异常□ | 子宫:1未见异常2异常 | □ | ||||||||||
| 附件： 1未见异常2异常 | □ | |||||||||||
| 辅助检查 | 血常规 | 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 | ||||||||||
| 尿常规＊ | 尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血 其他 | |||||||||||
| 肝功能* | 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L | |||||||||||
| 肾功能＊ | 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L | |||||||||||
| 阴道分泌物＊ | 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□ | |||||||||||
| 梅毒血清学试验* | 1阴性 2阳性□ | |||||||||||
| HIV抗体检测＊ | 1阴性 2阳性□ | |||||||||||
| 总体评估 | 1 未见异常 2异常□ | |||||||||||
| 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： | ||||||||||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||||||||
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立.随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次:指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7，为预产期日.
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数，若无，填写“0"。
10．体质指数=体重(kg）/身高的平方（m2）。
11．总体评估:根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常,具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名.
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
| 项 目 | 第2次 | 第3次 | 第4次 | 第5次 | |
| 随访日期 | |||||
| 孕周(周) | |||||
| 主 诉 | |||||
| 体重 （kg） | |||||
| 产 科 检 查 | 宫底高度(cm) | ||||
| 腹围（cm） | |||||
| 胎心率（次/分钟) | |||||
| 血压（mmHg） | / | / | / | / | |
| 血红蛋白值（g/L） | |||||
| 尿蛋白＊ | |||||
| 其他检查* | B超 | 血糖筛查 | |||
| 分 类 | 1未见异常□ 2异常 | 1未见异常□ 2异常 | 1未见异常□ 2异常 | 1未见异常□ 2异常 | |
| 指 导 | 1个人卫生 2膳食 3心理 4运动 | 1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养 | 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 | 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 | |
| 转 诊 | 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： | 1无2有 □ 原因： 机构及科室: | 1无2有 □ 原因： 机构及科室： | 1无2有 □ 原因: 机构及科室: | |
| 下次随访日期 | |||||
| 随访医生签名 | |||||
1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适.
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查,填写血红蛋白结果.
7．其他检查：若有,填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：根据此次随访情况,对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况.
9．指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√"，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写.
11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇.
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件3
产后访视记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | |
| 体温 | ℃ | |
| 一般健康情况 | ||
| 一般心理状况 | ||
| 血压 | / mmHg | |
| 乳 房 | 1未见异常 2异常□ | |
| 恶 露 | 1未见异常 2异常□ | |
| 子 宫 | 1未见异常 2异常□ | |
| 伤 口 | 1未见异常 2异常□ | |
| 其 他 | ||
| 分 类 | 1未见异常 2异常□ | |
| 指 导 | 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□ | |
| 转 诊 | 1无2有 | □ |
| 原因: 机构及科室： | ||
| 下次随访日期 | ||
| 随访医生签名 | ||
1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表"。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊:若有需转诊的情况,具体填写.
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | ||
| 一般健康情况 | |||
| 一般心理状况 | |||
| 血压 | /mmHg | ||
| 乳 房 | 1未见异常 2异常 | □ | |
| 恶 露 | 1未见异常 2异常 | □ | |
| 子 宫 | 1未见异常 2异常 | □ | |
| 伤 口 | 1未见异常 2异常 | □ | |
| 其 他 | |||
| 分 类 | 1已恢复 2未恢复 | □ | |
| 指 导 | 1性保健 2避孕 3纯母乳喂养6个月 4其他 | □/□/□/□/□ | |
| 处 理 | 1结案 2转诊 原因： 机构及科室: | □ | |
| 随访医生签名 | |||
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2．血压:如有必要，测量产妇血压,填写具体数值.
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类,若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。下载本文
