尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1.患者病情如确需使用，必须自愿签署《自带药品使用知情同意书》；
2.若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现不良反应，医院应秉持人道主义原则，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担；
3.请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物；
4.以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特殊保管的药品如：冷藏、避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑤过期或一个月内到效期的；⑥国产药品无国药准字号的；⑦进口药品未标明进口药品注册证号的；⑧可疑、来路不明的。
5.凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 临床诊断:
| 药品名称 | 生产厂家 | 规格 | 批号 | 有效期 | 数量 | 药品来源 | 使用方法 | 使用原因 |
患者签名：
患者家属签名： 与患者关系：
医师签名： 签字日期： 年 月 日 时 分下载本文
