第1章 绪论

1、护理学的基本概念：人、环境、健康、护理

2、护理学的基本任务：促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦

3、护理学的最终目标：通过护理工作，保护和促进人类的健康，提高全球健康水平

4、护理学的实践范畴：

（1）临床护理：包括基础护理和专科护理

（2）社区护理（三）护理教育（四）护理管理（五）护理研究

第9章 环境

1、环境：在特定时刻由物理、化学、生物和社会各种因素构成的整体状态，可能对生命机体或人类的活动直接或间接地产生现实或远期的影响。

2、社会环境因素对健康影响（影响健康的社会环境因素）：社会经济、社会阶层、文化因素、社会关系、生活方式、卫生服务体系（社会制度、社会经济、文化背景、劳动条件、人际关系）

3、医院环境——物理环境的：

     包括：空间，温度，湿度，通风，噪音，光线，装饰

（1）空间：病床之间的距离不得少于1m。

（2）温度：一般病室温度保持在18℃-22℃；新生儿及老年患者、治疗室、手术室、检查室等，室温应保持在22℃-24℃。

（3）湿度：病室湿度50％～60％。

（4）通风：定时通风换气，一般每次通风30分钟。决定通风效果的条件有通风时间、温差大小、气流速度、通风面积      

           注意：免吹对流风，以免受凉

（5）音响：白天病区噪音强度应控制在40dB以下；夜间控制在30dB以下。工作人员做到“四轻”——说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。

（6）光线：病室采光有自然光源和人工光源。

（7）装饰：包括整体和局部的装饰。

4、医院感染

（1）概念:又称医院内获得性感染，是指患者、探视者、医院工作人员等在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病。

（2）形成的基本条件：感染源、传播途径、易感人群

5、无菌技术操作原则

（1）操作环境符合要求：在进行无菌技术操作前30分钟，应停止清扫工作并减少走动，以防尘埃飞扬导致污染。

（2）工作人员着装符合规范：进行无菌操作前应着装整齐，戴口罩、帽子，并剪短指甲、洗手。必要时，穿无菌衣，带无菌手套。

（3）无菌物品合理放置：

①无菌物品与非无菌物品应分开放置，无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，一经取出，虽未经使用，亦不可再放回无菌容器内。

②无菌包外应标明包内无菌物品的名称及灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放。

③无菌包的保存期与储存环境的温湿度及包装材料有关，一般为7～14天（未达到环境标准保存期为7天），过期或包布受潮，均应重新灭菌。

（4）严格执行操作规范：

①取用无菌物品必须使用无菌持物钳（镊）

②未经消毒的用物、手、臂不可触及无菌物品或跨越无菌区

③无菌操作时，操作者的身体应与无菌区域保持一定距离，手、前臂应保持在肩以下、腰部或操作台面以上的视野范围内

④一切无菌操作均应失用无菌物品，禁用未经灭菌或疑有污染的物品

⑤一份无菌物品仅供一位患者使用一次

6、手的清洁和消毒

（1）有肉眼可见污染——用肥皂和流动水洗手

（2）无肉眼可见污染——用速干手消毒剂消毒双手

（3）接触污染物品时，应先洗手，再进行卫生手消毒（七步洗手法）

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓

（4）弯曲手指使指关节在另一只手掌心旋转揉搓，交换进行

（5）一手握另一只手大拇指旋转揉搓，交换进行

（6）将5个手指尖并拢在另一只掌心旋转揉搓，交换进行

（7）一手环握另一手手腕旋转揉搓，交换进行

第二十二章 临终关怀

1、脑死亡诊断标准：自主呼吸停止、不可逆性深昏迷、脑干神经反射消失、脑电图呈平直线、脑血液循环完全停止。并要求以上标准在24小时内反复测试结果无变化。

2、临终关怀：是由医生、护士、心理学家、社会工作者、宗教人员和志愿者等多学科、多方面人员组成的团队为临终患者及其家属所提供的一种全面的照护，包括医疗、护理、心理和社会等各个方面，其目标是使临终患者的生命质量得到提高，能够少痛苦、舒适、安详和有尊严地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强。

3、临终患者的生理变化

（1）循环系统：循环衰竭的表现，如心搏出量减少、心音低弱、血压下降、皮肤苍白等。

（2）呼吸系统：呼吸困难、鼾声、痰鸣、呼吸由快变慢、由深变浅

（3）消化与泌尿系统：呃逆、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、大小便失禁

（4）肌肉运动系统：

（5）面容、感知觉及语言改变：

（6）神经系统：

4、临终患者生理反应的护理

5、临终患者的心理反应分期：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。

6、尸体现象：

（1）尸冷：最先发生的尸体现象，一般死亡后24小时接近环境温度。（1小时降1℃）

（2）尸斑：一般死亡后2～4小时开始出现，12小时后便发生永久性变色。

（3）尸僵：一般于死后1～3小时出现在下颌部，4～6小时扩延到全身，12～16小时达到高峰，24小时后开始缓解，3～7天后完全缓解。

第18章 排泄

1、排尿活动的评估

（1）排尿次数与尿量：成人白天3～5次，夜间0～1次。正常情况下每次尿量约200ml～400ml，24h的尿量约1000ml～2000ml，平均在1500ml左右。

（2）多尿(polyuria)：24h尿量超过2500ml

（3）少尿(oliguria)：24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml

（4）无尿(oliguria)：指24h尿量少于100ml或12h无尿

（5）膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（6）尿失禁

（7）尿潴留

2、排尿异常的护理

（一）尿潴留患者的护理（1）心理护理  （2）提供隐蔽的排尿环境

（3）调整体位和姿势：术前训练（4）诱导排尿：利用条件反射、针灸

（5）热敷、按摩（6）经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术 

（二）尿失禁患者的护理

（1）皮肤护理（2）应用接尿装置引流尿液

（3）重建正常的排尿功能

1）每日白天摄入液体2000-3000ml

2）进行骨盆底部肌肉锻炼

3）对长期尿失禁的患者，可留置尿管，行膀胱功能锻炼

4）心理护理

3、留置导尿术的禁忌症※：急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。

4、留置导尿注意事项※

（1）严格执行查对制度和无菌操作技术原则

（2）操作中保护患者的隐私，采取保暖措施

（3）膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不要超过1000ml

（4）老年女性尿道口回缩，避免误入阴道

（5）如避免误入阴道，更换尿管后再插管

（6）气囊导尿管固定时，不能过度牵拉，避免气囊卡在尿道口

5、便秘患者的护理※（1）提供适当的排便环境  （2）选取适宜的排便姿势  

（3）腹部环形按摩  （4）遵医嘱给予口服缓泻药物（5）使用简易通便剂

（6）遵医嘱给予灌肠（7）帮助患者重建正常的排便习惯  （8）合理安排膳食  

（9）鼓励患者适当运动

6、灌肠法

（一）概念：将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。 

（二）分类※：

（1）根据灌肠的目的：分为保留灌肠和不保留灌肠

（2）根据灌入的液体量：将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠

（3）为了达到清洁肠道的目的，反复使用大量不保留灌肠，则为清洁灌肠。

7、大量不保留灌肠

【目的】※解除便秘、肠胀气；清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备；稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒；灌入低温液体，为高热患者降温 

【灌肠液】0.1%-0.2%肥皂液，生理盐水。成人500-1000ml/次，小儿200-500ml。温度39-41℃，降温28-32℃，中暑4℃

【注意事项】※

（1）妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠

（2）伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）

（3）肝昏迷患者灌肠，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。

（4）灌肠时患者如有腹胀或便意时，应嘱患者做深呼吸，以减轻不适。

（5）灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠，采取急救措施。 

8、小量不保留灌肠

【目的】※解除便秘、软化粪便。排除肠道内气体，减轻腹胀

【灌肠液】“1、2、3”溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml。甘油50ml加等量温开水。各种植物油120-180ml。温度38℃

9、保留灌肠

【目的】※镇静、催眠；治疗肠道感染

【灌肠液】10%水合氯醛；2%小 碱，0.5%-1%新霉素或其他抗生素溶液。不超过200ml，温度38℃。保留1小时以上

10、口服高渗溶液清洁肠道

【适用于】直肠、结肠检查；术前肠道准备

【常用溶液】甘露醇、硫酸镁

【注意】饮食：半流质→流质,14:00-16:00给药后饮水1000ml。15-30分钟起效

第12章 舒适

1、舒适：是指个体身心处于轻松自在、满意、无忧虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。

2、卧位的分类

主动卧位：患者身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位

被动卧位：患者自身无变换卧位的能力躺卧在被安置的卧位

被迫卧位：患者意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位

3、常用卧位※

（1）仰卧位

（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全身麻醉未清醒的患者、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

（2）中凹卧位（休克卧位）：适用于休克患者。

（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

（二）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等；预防压疮；臀部肌内注射

（三）半坐卧位：适用于某些面部及颈部手术后患者、心肺疾病引起呼吸困难的患者、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者、疾病恢复期体质虚弱的患者。 

（四）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。患者由于极度呼吸困难而被迫保持端坐位

第十章 护理安全

1、医院常见的不安全因素及防范

(一) 物理性损伤：机械性、温度性、压力性及放射性

（二） 化学性损伤（三）生物性损伤（四）心理性损伤

2、锐器伤的应急处理流程※

1、受伤者要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套。

2、处理伤口。

（1）立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，但禁止在伤口局部挤压或按压，以免产生虹吸现象，将污染血液吸入血管，增加感染机会。

（2）用肥皂水清洗伤口，并在流动水下反复冲洗。采用生理盐水反复冲洗皮肤或暴露的黏膜处。

（3）用75%乙醇或0.5%聚维酮碘（碘伏）消毒伤口，并包扎。

3、及时填写锐器伤登记表，并尽早报告部门负责人、预防保健科及医院感染管理科。

4、评估锐器伤：根据患者血液中含有病原微生物（如病毒、细菌）的多少、伤口深度、范围及暴露时间进行评估，并做相应处理。

5、血清学检测与处理原则。

1、给药原则：:是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守 

（1）具体要求：根据医嘱准确给药、严格执行查对制度、安全正确用药、密切观察用药反应

（2）五个准确：准确的药物、按准确的剂量、用准确的途径、在准确的时间内、给予准确的患者

（3）三查七对：三查：操作前、操作中、操作后查（查七对的内容）

               七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间

2、给药途径的吸收顺序

     除动、静脉注射药液外，其他:吸入>舌下含服>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤

3、口服给药法的注意事项

（1）严格执行查对制度和无菌操作原则

（2）需吞服的药物通常用40～60℃温开水送下，不要用茶水服药

（3）婴幼儿、鼻饲或上消化道出血患者所用的固体药，发药前需将药片研碎

（4）增加或停用某种药物时，应及时告知患者

（5）注意药物之间的配伍禁忌

4、注射给药法的注射原则

（1）严格遵守无菌操作原则  （2）严格执行查对制度 

（3）严格执行消毒隔离制度  （4）选择合适的注射器和针头 

（5）选择合适的注射部位    （6）现配现用注射药液

（7）注射前排尽空气        （8）注药前检查回血 

（9）掌握合适的进针角度和深度 

（10）应用减轻患者疼痛的注射技术（注射时做到“二快一慢加匀速”，即进针、拔针快，推药速度缓慢并均匀）

5、青霉素过敏试验法的注意事项

（1）青霉素过敏试验前详细询问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史。

（2）凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，均须按常规做过敏试验。

（3）皮肤试验液必须临用时配制,浓度与剂量必须准确。

（4）严密观察患者

（5）皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在相关文件上注明，同时将结果告知患者及其家属。

（6）如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。

6、青霉素过敏性休克及其处理

（1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。

（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。

（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。

（4）根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。

（5）静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。

（6）若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。

（7）密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。

第二十一章 病情观察与危重患者的抢救和护理

1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

第15章 体温

1、散热方式：辐射散热、传导散热、对流散热、蒸发散热

2、成人体温：

（1）低热：37.3～38.0℃（2）中等热：38.1～39.0℃

（3）高热：39.1～40.0℃（4）超高热：40.0℃以上

4、发热的3个阶段及临床表现

（1）体温上升期：产热大于散热。主要表现是皮肤苍白、畏寒、无汗、疲乏无力，严重者伴寒战。

（2）发热持续期：散热与产热在高于正常水平上保持相对平衡。主要表现是皮肤灼热、颜面潮红、口唇干燥、呼吸脉搏加速，全身乏力，食欲缺乏。

（3）退热期：散热大于产热。主要表现为大量出汗和皮肤温度降低。

5、常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热、不规则热。

6、高热患者的护理

（1）观察病情：高热患者应每4小时测量1次体温（2）促进散热，降低体温

（3）维持水、电解质平衡（4）补充营养

（5）增进舒适，预防并发症（6）加强心理护理

7、体温的测量方法

1、脉率：正常成人安静状态下为60～100次/分钟

2、脉律：指脉搏的节律性。

3、速脉、缓脉

4、间歇脉、绌脉

5、洪脉、水冲脉、交替脉、奇脉

6、收缩压：90～139mmHg   舒张压：60～mmHg    脉压：30～40mmHg

平均动脉压=舒张压+1/3脉压

1mmHg=0.133kPa     1kPa=7.5mmHg

第16章 呼吸

1、正常成人在安静状态下呼吸约为16～20次/分钟。呼吸与脉率之比约为1:4、1:5。

2、呼吸困难、三凹征

3、异常呼吸形态下载本文