姓名： 编号□□□ - □□□□□
| 监护人姓名 | 与患者关系 | ||||
| 监护人住址 | 监护人电话 | ||||
| 辖区村（居）委会联系人、电话 | |||||
| 知情同意 | 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： □ 签字时间： 年 月 日 | ||||
| 初次发病时间 | 年 月 日 | ||||
| 既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | ||||
| 既往治 疗情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 | |||
| 住院 | 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 | ||||
| 目前诊断情况 | 诊断 确诊医院 确诊日期 | ||||
| 最近一次 治疗效果 | 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ | ||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | ||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 | ||||
| 经济状况 | 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 | ||||
| 专科医生的意见 （如果有请记录） | |||||
| 填表日期 | 年 月 日 | 医 生 签 字 | |||
姓名： 编号□□□ - □□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | |||||
| 危险性 | 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ | |||||
| 目前症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||
| 自知力 | 1自知力完全 1自知力不全 3自知力缺失 □ | |||||
| 睡眠情况 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
| 饮食情况 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||
| 家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ | |||||
| 学习能力 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | |||||
| 关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ | |||||
| 住院情况 | 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 末次出院时间 年 月 日 | |||||
| 实验室检查 | 1无 2有 □ | |||||
| 服药依从性 | 1规律 2间断 3不服药 | |||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | |||||
| 治疗效果 | 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ | |||||
| 是否转诊 | 1否 2是 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： | |||||
用药情况 | 药物1： | 用法：每日（月） 次 | 每次剂量 mg | |||
| 药物2： | 用法：每日（月） 次 | 每次剂量 mg | ||||
| 药物3： | 用法：每日（月） 次 | 每次剂量 mg | ||||
| 康复措施 | 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ | |||||
| 本次随访分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ | |||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能处理。
| 评估事项、内容与评分 | 程度等级 | ||||
| 可自理 | 轻度依赖 | 中度依赖 | 不能自理 | 判断评分 | |
| （1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 | 完成 0 | -- 0 | 需要协助，如切啐、搅拌食物等 3 | 完全需要帮助 5 | |
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动 评分 | 完成 0 | 能完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 1 | 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 3 | 完全需要帮助 7 | |
| （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 评分 | 完成 0 | -- 0 | 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 3 | 完全需要帮助 5 | |
（4）如厕：小便、大便等活动及自控 评分 | 不需要协助、可自控 0 | 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 1 | 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 | 完全失禁，完全需要帮助 10 | |
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 评分 | 完成所有活动 0 | 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 | 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 5 | 卧床不起，活动完全需要帮助 10 | |
| 总评分 | |||||
姓名： 编号：□□□-□□□□□
| 月龄 | 3岁 | 4岁 | 5岁 | 6岁 | |
| 随访日期 | |||||
| 体重（kg） | 上中下 | 上中下 | 上中下 | 上中下 | |
| 身长(cm) | 上中下 | 上中下 | 上中下 | 上中下 | |
| 体格发育评价 | 1正常2低体重3消瘦4发育迟缓 5超重 | 1正常2低体重3消瘦4发育迟缓 5超重 | 1正常2低体重3 消瘦4发育迟缓 5超重 | 1正常2低体重3消瘦4发育迟缓 5超重 | |
| 体格检查 | 视力 | ------- | |||
| 听力 | 1通过 2未过 | ------- | ------- | ------- | |
| 牙数（颗）/龋齿数 | / | / | / | / | |
| 心肺 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
| 腹部 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
| 血红蛋白值 | g/L | g/L | g/L | g/L | |
| 其他 | |||||
| 两次随访间患病情况 | 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 | |
| 转诊建议 | 1无2有 原因： 机构及科室：
| 1无2有 原因： 机构及科室：
| 1无2有 原因： 机构及科室：
| 1无2有 原因： 机构及科室：
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| 指导 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
| 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
| 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
| 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
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| 下次随访日期 | |||||
| 随访医生签名 | |||||
