| 深静脉血栓形成风险评估表 | |||||
| 年龄（岁） | 分值 | 体重指数(BMI) 体重（kg）/身高（m）2 | 分值 | 活动 | 分值 |
| 10－30岁 | 0 | 低体重 ＜18.5 | 0 | 自由活动 | 0 |
| 31－40 | 1 | 平均体重 18.5－22.9 | 1 | 自行使用助行工具 | 1 |
| 41－50 | 2 | 超重 23.0－24.9 | 2 | 需要他人协助 | 2 |
| 51－60 | 3 | 肥胖 25.0－29.9 | 3 | 使用轮椅 | 3 |
| 61－70 | 4 | 过度肥胖 ≥30 | 4 | 绝对卧床 | 4 |
| 70以上 | 5 | ||||
| 创伤风险（术前评分项目） | 分值 | 特殊风险 | 分值 | 评估指引 | |
| 头部受伤 | 1 | 口服避孕药: | 分值范围 危险等级 | ||
| 胸部受伤 | 1 | 20－35岁 | 1 | ≤10 低风险 | |
| 脊柱受伤 | 2 | 35岁以上 | 2 | 10－14 中风险 | |
| 骨盆受伤 | 3 | 激素治疗 | 2 | ≥15 高风险 | |
| 下肢受伤 | 4 | 怀孕/产褥期 | 3 | 评估时机： | |
| 血栓形成 | 4 | 2高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成； ②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）； ③﹤14分者每周评估一次。 | |||
| 高危疾病 | 分值 | 外科手术（只选择一个合适的手术） | 分值 | ||
| 溃疡性结肠炎 | 1 | 小手术＜30min | 1 | ||
| 红细胞增多症 | 2 | 择期大手术 | 2 | ||
| 静脉曲张 | 3 | 急诊大手术 | 3 | 预防深静脉血栓的措施： | |
| 慢性心脏病 | 3 | 胸部手术 | 3 | ||
| 急性心肌梗死 | 4 | 腹部手术 | 3 | □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢200 □每2h翻身，主动屈伸下肢 □其他 | |
| 恶性肿瘤 | 5 | 泌尿系手术 | 3 | ||
| 脑血管疾病 | 6 | 神经系统手术 | 3 | ||
| 静脉栓塞病史 | 7 | 妇科手术 | 3 | ||
| 骨科（腰部以下）手术 | 4 | ||||
| 深静脉血栓形成风险评估表 | ||||||||||
| 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： | ||||||||||
| 诊断： 手术部位： | ||||||||||
| 项目 时间 | 年齡 | BMI | 活动 | 创伤风险 | 特殊风险 | 高危疾病 | 外科手术 | 总分 | 护理措施 | 执行者签名 |
3 护理措施填写序号。
预防深静脉血栓的措施：1分级弹力袜 2抗血栓袜 3下肢静脉泵
4抬高下肢200 5每2h翻身，主动屈伸下肢 6其他下载本文
