公益性与福利性

　　“公益”是一个比较宽泛的概念，《新华词典》中界定的基本语意是“公共的利益”。因此，公益并不必然地承担社会再分配功能，当然也就并不必然地包含“福利”的内涵。但卫生事业的定性决定了这项“社会公益事业”中又汇集了“一定福利”，于是出现了“公益性”与“福利性”的融合，进而产生了广义的公益性和狭义的公益性。两者的区别在于，是否包含着福利性。现在通常所说的“卫生服务公益性”是融入了“福利性”的公益性，这当然是可以的，但不可以把没有融入“一定福利”的卫生服务就排除在公益性之外。这种排除，既不符合公益性的基本语意，也不符合国家对“卫生事业”基本属性的界定。

　　公益性与的卫生服务配置

　　按照不同类型的卫生服务配置不同成分的卫生资源，这是我们所熟悉的提法。当我们对公益性程度进行细分后，我们还可以按照不同程度的公益性，放置不同类型的卫生服务。卫生服务的付费方式可以分为三类：由和社会筹资的“统付”，社会统筹与个人“共付”，完全由个人结算的“自付”。基本卫生服务，在机构属性上应优选“公有制”，次选“混合所有制”，慎选“私有制”；在付费方式上，应该优选“统付”，次选“共付”，慎选“自付”。高端卫生服务应该充分发挥“私有制”和“自付”的作用。现在突出的问题是相当一部分高端卫生服务集中在医疗费用“统付”的“公有制”机构中，在卫生资源总量既定的情况下，必然把基本卫生服务挤压进“自付”的“混合所有制”和“私有制”医疗机构中。特定人群的特殊保健肯定是需要的，但必须控制在适度的范围内。

　　付费制度和机构属性的

　　作用机制不可相互取代

　　卫生事业的福利是通过卫生费用的筹集形式和卫生机构的所有者结果体现的。卫生服务的公益程度随着付费的统筹程度递减，随着机构的公有化程度递增。(影响因素?) 付费制度对公益性的影响是建立在风险共单的机制上，机构属性对公益性的影响是建立在价格干预的机制上。只解决付费制度，不干预服务价格，就会陷入“一年的医保费用不够拔两颗牙齿”的尴尬。只控制服务价格，不建立付费制度，就会出现效率低下的问题。仅仅靠付费制度或是仅仅靠机构属性都不可避免地使卫生服务的公益性单薄脆弱，只有两者并举并重，才能优势互补，“公益性”也就有了坚实的基础。

　　注重发挥混合所有制的作用

　　“混合所有制”是和民间资本共同出资举办的非营利性医疗机构。“混合所有制”既可以吸纳民间资本，引入民营机构管理中的积极因素，扩大社会的医疗服务供给能力，又可以使作为资产所有者对经营状况进行有效掌控，保障机构的非营利性。现在的问题是和民间资本对混合所有制都不感兴趣，担心不易掌控，民间资本担心自主权受到，这种心理正反证了混合所有制的潜在优势。“混合所有制”“强制”必须善于授权，现在公立卫生机构的一些问题很大程度上是由于授权不够或不当。民间资本进入非营利领域必须接受价格控制。资本的逐利性是一条铁律，医疗行业又是极具有营利优势的领域，如果缺少必要的控制，“非营利性”也就名存实亡。“混合所有制”则是从产权结构上保障对民间资本逐利行为的“强行”控制。应该认识到，正是和民间资本对混合所有制从不同角度上产生的排斥心理，导致了我国卫生服务体系中混合所有制发育不良。“混合所有制”的公益性高于私营机构、效率高于公立机构，这种机制的优势提示我们应该注重在我国的卫生服务体系中扩大混合所有制的成分。

　　是决定卫生服务公益性的主体

　　从广义的角度讲，所有卫生服务都具有公益性，但公益性的程度是不同的。公益性程度取决于三点：一是与福利的结合程度，表现为机构属性和付费方式；二是社会的监管程度；三是机构内部的治理结构。行为则是对这三个方面都产生着决定性的影响。福利需要靠制定和组织实施；又是责无旁贷的监管主体，其他形式的监督如媒体监督、消费者监督、行业监督，在很大程度上又要靠的引导、设计和营造；对公立机构内部治理结构有拍板权，对混合所有制机构内部治理有话语权，私营机构的内部治理结构有依法监督权。

　　总之，决定卫生服务公益性的三个要素，即福利、社会监督、内部治理，都可以发挥举足重轻的作用。