工程名称： 施工单位：
| 分部分项工程名称 | 《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号） | 《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号） | 本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程 | 计划施工工期（开工、完工日期） |
| 1．基坑支护与降水工程 | 1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程 | 1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程 | □ | |
| 2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程 | 2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底一下、基坑边界外3m以内 | □ | ||
| 2．土方开挖工程 | 1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程 | 1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程 | □ | |
| 3．模板工程 | 1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。 | 1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。 | □ | |
| 2）水平混凝土构件模板支撑系统。 | 2）支撑高度达4m的模板工程。 | □ | ||
| 3）特殊结构模板工程。 | 3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。 | □ | ||
| 4．起重吊装工程 | 1）起重吊装工程。 | 1）起重量达30吨，或起重高度达10m的吊装工程。 | □ | |
| 5．脚手架工程 | 1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。 | 1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。 | □ | |
| 2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。 | 2）附着式升降脚手架。 | □ | ||
| 3）悬挑式脚手架。 4）挂脚手架。 | 3）悬挑（挂）式脚手架。 | □ | ||
| 5）门型脚手架。 | 5）搭设高度达15m的门架脚手架。 | □ | ||
| 6）吊篮脚手架。 | 6）吊（挂）篮施工作业。 | □ | ||
| 7）卸料平台。 | 7）悬挑式卸料平台。 | □ | ||
| 8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。 | □ | |||
| 6．拆除、爆破工程 | 1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。 | 1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。 | □ | |
| 7．其它危险性较大的工程、工艺 | 1）建筑幕垟的安装工程。 | 1）建筑幕垟工程 | □ | |
| 2）预应力结构张拉施工。 | 2）预应力结构张拉工程。 | □ | ||
| 3）隧道工程施工。 | 3）隧道工程。 | □ | ||
| 4）桥梁工程施工（含桥架）。 | 4）桥梁（高架道路）工程。 | □ | ||
| 5）特种设备施工。 | 5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。 | □ | ||
| 6）网架和索膜结构施工。 | 6）网架和索膜结构工程。 | □ | ||
| 7）6m 以上的边坡施工。 | □ | |||
| 8）大江、大河的导流、截流施工。 9）港口工程、航道工程。 | 8）水下（上）施工作业。 | □ | ||
| 10）土体冻结法施工工艺。 | □ | |||
| 11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。 | □ | |||
| 12）密闭空间的施工作业。 | □ | |||
| 13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。 | 13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。 | □ | ||
| 8．本工程其它危险性较大的分部分项工程 | （如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业；在易燃物周围包括上方进行动火作业等） | □ | ||
| 本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供本集团总公司（安全质量部、技术部和总工）、监理单位核验。 项目经理 年 月 日 | ||||
工程名称：
| 分部分项工程名称 | 《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号） | 《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号） | 本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程 |
| 1．深基坑工程 | 1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。 | 1）开挖深度达7m 的基坑工程。 2）地下结构达3层的基坑工程。 | □ |
| 3）开挖深度虽未超过5m （含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。 | 3）开挖深度虽未达7m，但地质条件、周围环境或地下管道复杂的工程 | □ | |
| 2．地下暗挖工程 | 1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。 | 1）隧道工程。 2）土体冻结法施工工艺。 3）逆作法施工工艺。 | □ |
| 3．高大模板工程 | 1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m，或跨度超过18m，施工总载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 | 1）高度达8m 的模板及其支撑系统。 2）跨度达18m，施工荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统。 | □ |
| 4．高空作业工程 | 1）30m及以上高空作业的工程。 | □ | |
| 5．深水作业 | 1）大河、大江中深水作业的工程 | □ | |
| 6．拆除爆破工程 | 2）城市房屋拆除爆破工程。 3）其它土石爆破工程。 | □ | |
| 本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供本集团总公司（安全质量部、技术部和总工）、监理单位核验。 项目经理 年 月 日 | |||
