护理学：是一门在自然科学，社会科学理论指导下的综合性应用学科，是研究有关预防保健及疾病防治过程中的护理理论及技术的科学。

第二章  环  境

教学目的：能正确说出环境因素对安康的影响

 能正确描述良好的医院环境所具备的特点

 能正确解释环境的含义

 能正确理解环境、安康及护理的关系 

          ＊能举例说明如何通过医院环境〔物理环境、社会环境〕以满足患者的需要

第一节  环境及安康

一、环境：是影响人类生命和生长的全部机体内部因素和外界条件的总和。

〔环境是人类进展生产和生活活动的场所，是人类生存和开展的根底。〕

分类：内环境〔生理环境、心理环境〕、外环境〔自然环境、社会环境〕

二、环境因素对安康的影响 

〔一〕自然环境因素对安康的影响

1、自然气候的影响：持续的高温环境可导致中暑，并没有导致肾脏、循环系统疾病及脑卒中的危险；极冷的环境有增加呼吸道疾病和发生冻伤的可能。

2、地形地质的影响：如环境中缺碘会导致地方性甲状腺肿；环境中氟过量会导致氟骨症；地方性砷中毒、克山病等都及当地地质物质成分的含量有关。

3、环境污染的影响：〔1〕空气污染 、〔2〕水污染、〔3〕土壤污染、〔4〕噪声污染、〔5〕辐射

大气污染：毒物由呼吸道进入机体是危害最大

大气中有刺激作用的有害物〔如烟尘、二氧化硫、硫化物、氯气、臭氧等〕，会诱发慢性支气管炎等疾病。大气中无刺激作用的有害气体由于不能为人体器官所发觉，危害性比刺激性气体还要大。

水污染：引起急性中毒、致癌至畸致突变、以水为媒介的传染病

5月21日世界无烟日

〔二〕社会环境因素对安康的影响

影响因素： 1、社会经济2、社会阶层 3、社会关系 4、文化因素5、生活方式 6、卫生效劳

三、护理及环境的关系

✧南丁格尔在护理工作中就已注意到环境对安康的影响，她曾说过：“病症和痛苦一般认为是不可防止的，并且发生疾病常常不是疾病本身的病症而是其它的病症——全部或局部需要空气、光线、温暖、安静、清洁、适宜的饮食等〞。

✧护理的根本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复安康、促进安康 。

第二节  医院环境

一、医院环境的特点及其分类

医院：是对特定的人群进展治病防病的场所，是专业人员在以治疗为目的的前提下创造的一个适合患者恢复身心安康的环境。

良好的医院环境应具备的特点〔※〕：1〕医学专业化、2〕平安舒适性、3〕管理统一性

医院环境的分类〔※〕

〔1〕物理环境

〔2〕社会环境

医疗效劳环境：指以医疗技术、人际关系、精神面貌及效劳态度等为主的人文社会环境。

属软环境，是深层次的，抽象的，无形的。

医院管理环境：属软环境。

二、医院环境的

〔一〕医院物理环境的〔※〕

〔1〕空间：病床之间的距离不得少于1米。  

〔2〕温度：一般室温保持在18～22℃较为适宜。新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。

〔3〕湿度

相对湿度：在单位体积的空气中，一定温度的条件下，所含水蒸气的量及其到达饱和时含量的百分比。

病室湿度以50%～60%为宜。

〔4〕通风：一般通风30分钟即可到达换置室内空气的目的。

〔5〕噪声

噪声的单位是分贝(dB)世界卫生组织规定噪声的标准，白天病室较理想的强度是35～40分贝。噪声强度在50～60分贝时，即能产生相当的干扰。

长时间处于90分贝以上高音量环境中，能导致耳鸣、血压升高、血管收缩、肌肉紧张，以及出现焦躁、易怒、头痛、失眠等病症。

工作人员在说话、行动及工作时应特别注意四轻〔※〕：说话轻  走路轻  操作轻  关门轻

〔6〕光线：病室采光一般采用自然光源和人工光源

〔7〕装饰：优美的环境让人感觉舒适愉快。病室应布置简单，整洁美观，并注意优美及悦目。\

〔二〕医院社会环境的

〔1〕人际关系 

  护患关系：在护理工作中，护理人员及患者之间产生和开展的一种工作性、专业性和帮助性的人际关系

 影响因素：语言、行为举止、情绪、工作态度

  病友关系：病友中的每个人都构成社会环境中的一员，在共同的治疗康复生活中相互影响。

〔2〕医院规那么：1、耐心解释，取得理解 、让病人对其周围的环境具有一定的自主权 

3、满足病人需求、尊重探视人员  、提供有关信息及安康教育 

 、尊重病人的隐私权 、鼓励病人自我照顾

第三章 患者出入院的护理

第一节 患者入院的护理

入院治疗：是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要住院进一步观察、检查和治疗时，诊查医生建议、并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。

一、入院程序：1、办理入院手续 、实施卫生处置  3、护送患者进入病室 

二、患者进入病区后的初步护理

〔一〕一般患者的入院护理

1 、迎接新患者  2 、通知负责医生诊查患者  3 、为患者测量生命体征  4 、通知营养室为患者准备膳食

5 、填写住院病历和有关护理表格 、向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等

7 、执行入院医嘱及给予紧急护理措施 、入院护理评估

填写住院病历和有关护理表格

1、用蓝水钢笔逐项填写住院病历眉栏工程及各种表格

2、用红水钢笔将患者入院时间纵行填写在当日体温单相应时间的40~42℃横线之间

3、记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重和身高值

4、填写患者入院登记本、诊断卡(一览表)、床头(尾)卡

〔二〕急诊患者的入院护理：1.通知医生 2.准备急救器材及药品  3.将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室

4.配合抢救  5.询问病史

三、患者单位的准备

◆患者单位  是指医疗机构提供应患者使用的家具及设备

四、分级护理〔※〕

〔☆〕第二节 患者的卧位及舒适

二、卧位的分类

〔※〕根据卧位的自主性分为

主动卧位：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。

〔见于轻症患者、术前及恢复期患者〕

被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。〔常见于昏迷、极度衰弱的患者〕

被迫卧位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。〔肺心病患者必须采取端坐卧位〕

三、常用卧位〔※〕

仰卧位

去枕仰卧位：适用范围：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。

椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者，可预防颅内压减低而引起的头痛。

中凹卧位：适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧病症；抬高低肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克病症得到缓解。 

屈膝仰卧位 ：适用范围：腹部检查或承受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位：姿势：患者侧卧，两臂曲肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿曲直，上腿弯曲

适用范围：1、灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等  2、预防压疮  3、臀部肌内注射

半坐卧位：适用范围：1、某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。

2、心肺疾病引起呼吸困难的患者。

3、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

4、疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。 

心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理〔※〕

采取半坐卧位，由于重力作用，局部血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担

同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的病症得到改善

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理〔※〕

采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反响。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。

端坐位：适用范围：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

俯卧位：适用范围：1、腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

             2、脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

 3、胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位：适用范围：1、肺局部泌物引流，使痰易于咳出

          2、十二指肠引流术，有利于胆汁引流

          3、妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂

          4、跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力

头高足低位：适用范围：1.颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力2.减轻颅内压，预防脑水肿3.颅脑手术后的患者

膝胸卧位：适用范围：1、肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗 2、矫正胎位不正或子宫后倾  3、促进产后子宫复原。

截石位：适用范围：1、会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等   2、产妇分娩 

四、变换卧位法【考前须知】〔※〕

 1、协助患者更换卧位时，应注意节力原那么；

 2、协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；

 3、协助患者更换卧位时，应注意观察病情及受压部位情况；

 4、为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。

     〔1〕有导管和输液装置者，先将导管安置妥当

     〔2〕颈椎和颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引

     〔3〕颅脑手术着，应取健侧位或平卧位

〔4〕石膏固定着，应注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况。防止受压

〔5〕一般手术者，翻身时先检查敷料是否枯燥，有无脱落

第四节 患者出院的护理

患者出院护理的目的

1、进展出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵照医嘱按时承受治疗或定期复诊

2、者办理出院手续

3、、整理床单位

一、患者出院前的护理

◆医生根据患者康复情况，决定出院日期，开写出院医嘱

1、通知患者及家属 2、进展安康教育 3、注意患者的情绪变化

4、征求患者对医院医疗、护理等各项工作的意见，以便不断提高医疗护理质量 

二、患者出院当日的护理

执行出院医嘱

1、停顿一切医嘱，用红笔在各种执行卡片〔服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等〕或有关表格单上填写“出院〞字样，注明日期并签名

2、撤去“患者一览表〞上诊断卡及床头〔尾〕卡

3、填写出院患者登记本

4、患者出院后续继续服药时，按医嘱处方到药房领服药物，交换者或家属带回，并给予用药知识指导

5、在体温单40~42℃横线之间，相应出院日期和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间 

三、出院后的处理

1、处理出院患者床单位

〔1〕撤去病床上污被服，放入污衣袋。根据出院患者疾病种类决定清洗、消毒方法

〔2〕用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床

〔3〕非一次性使用的痰杯、脸盆，须用消毒液浸泡

〔4〕床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒、紫外线灯照射消毒或使用臭氧机消毒

〔5〕病室开窗通风

〔6〕患传染性疾病患者离院后，需按传染病终末消毒法进展处理

2、铺好备用床

3、按要求整理病历，交病案室保存

第五节 人体力学及护理操作

人体力学：是运用力学原理研究维持和掌握身体的平衡，以及人体由一种姿势转换为另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学。

一、常用的力学原理

(一)杠杆作用：利用直杆或曲杆在外力作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械

平衡杠杆：支点在动力点和阻力点之间的杠杆称平衡杠杆〔头部低头和仰头的动作〕

省力杠杆：阻力点在动力点和支点之间的杠杆称省力杠杆〔人用脚尖站立时〕

速度杠杆：动力点在阻力点和支点之间的杠杆称速度杠杆〔肘关节运动〕

(二)摩擦力：相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对滑动的力为摩擦力

(三)平衡及稳定

◆物体的重量及稳定度成正比

◆支撑面的大小及稳定度成正比

◆物体的重心高度及稳定度成反比〔重心越低越稳定〕 

◆重力线必须通过支撑面才能保持人或物体的稳定 

二、人体力学的应用：1、利用杠杆作用 2、扩大支撑面 3、降低重心 4、减少身体重力线的偏移 

 、尽量使用大肌肉或多肌群 6、使用最小肌力作功 

第四章 预防及控制医院感染

教学目的：能正确说出医院感染的形成条件〔3个〕

          能简述常用消毒灭菌方法的种类及考前须知

          能正确描述无菌技操作原那么和隔离原那么

      概念-医院感染，清洁，消毒，灭菌

      能遵循隔离原那么完成隔离技术根本操作，种类，措施，标识，N个区

世界卫生组织〔WHO〕提出有效控制医院感染的※关键措施※：

清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、消毒和灭菌的效果监视

第一节  医院感染

医院感染：〔※〕是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，不包括入院前已开场或入院时已处于潜伏期的感染。

医院感染的分类：〔※〕

1、根据感染发生部位：呼吸、消化、泌尿、神经、循环、生殖、皮肤和软组织、手术部位、中耳炎、口腔脓肿

2、根据病原体的来源：内源性感染、外源性感染

〔※〕外源性感染：又称穿插感染，是指各种原因引起的患者在医院遭受非自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。

〔※〕内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。

常见的医院感染：肺部感染、尿路感染、伤口感染、病毒性肝炎、皮肤及其他部位感染

三、医院感染发生的条件〔※〕：感染源、传播途径、易感宿主〔三者同时存在并相互联系，就构成了感染链〕

1、感染源：又称病原微生物贮源，指病原微生物自然生存、繁殖并排出的宿主或场所，是导致感染的来源

主要感染源：已感染的病人及病原携带者、自身感染患者、动物感染源、医院环境

2、传播途径：是指微生物从感染源排出后侵入易感宿主的途径和方式

内源性感染：移位

外源性感染：接触传播：直接接触传播、间接接触传播

空气传播：飞沫传播、飞沫核传播、菌尘传播

消化道传播：水和食物可导致医院感染爆发流行

注射、输液、输血传播：污染的血液、血制品，输液制品

3、易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。

病原体传播到宿主后是否引起感染主要取决于病原体的毒性和宿主的易患性

四、医院感染的预防和控制：1、建立医院感染管理机构，加强三级监控 

2、健全各项规章制度，依法管理医院感染

3、落实医院感染管理措施，阻断感染链  

4、加强医院感染知识的教育，催促各级人员自觉采取行动预防及控制医院感染

第二节  清洁、消毒、灭菌

清洁：是指用物理方法去除物体外表的污垢、尘埃和有机物，其作用是去除和减少微生物而非杀灭微生物

消毒：是指用物理或化学方法去除或杀灭传播媒介上除芽孢以外的所有病原微生物，使其到达无害化的处理

灭菌：是指用物理或化学的方法去除和杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢和真菌孢子

一、消毒灭菌的方法

〔一〕物理消毒灭菌法：热力消毒灭菌、光照消毒法、电离辐射灭菌法、微波消毒灭菌法、机械除菌法

热力消毒灭菌法：利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、酶、细胞壁和细胞膜等，从而杀灭微生物的方法

分为干热法〔燃烧、干烤〕和湿热法〔压力蒸汽、低温蒸汽、流通蒸汽〕

辐射消毒法：日光曝晒〔6h〕、紫外线消毒法、臭氧灭菌灯消毒法

〔二〕化学消毒灭菌法：浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法

常用消毒法

干烤法：利用专业密闭烤箱进展灭菌

适用：耐高热，不耐湿的物品。如油剂、粉剂、玻璃器皿和金属制品

温度：160℃，2h；170℃，1h；180℃，半小时

干烤法考前须知〔※〕

1、干热灭菌前，先将物品刷洗干净，玻璃器皿需枯燥

2、物品包装不宜过大，高度不要超过烤箱的2/3

3、有机物灭菌时，温度不超过170℃，以防炭化

煮沸消毒法：

煮沸消毒法考前须知

1、消毒前：物品洗净，全部浸没水中

2、消毒中：根据物品性质决定放入时间及消毒时间；水沸计时、加物重计；海拔每增高300m，需延长消毒时间2min

3、消毒后：无菌取物、取出即用、过时重煮〔4h〕

压力蒸汽灭菌法：热力消毒法中效果最好的方法

使用紫外线灯管消毒时考前须知

1、保持灯管清洁：定期擦拭以除去灰尘和污垢

2、消毒条件：温度20～40℃，湿度40%～60%

3、消毒时间：从灯亮5～7分钟后开场计时，关灯后，如需再次开启，应间歇3～4分钟，

4、加强防护：保护眼和皮肤，照射后应通风

化学消毒灭菌法：是利用化学药物使微生物的蛋白凝固变性，酶蛋白失去活性，抑制微生物的代谢、生长和繁殖，    或杀灭微生物的消毒方法。〔※〕

1、坚持合理使用原那么，尽量少用

2、根据物品性能和病原体特性选用适宜的消毒剂

3、严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法

4、消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖并定期测比重调整浓度，性质不稳定者应现配现用

5、物品应先清洁、枯燥，后需全部浸入

6、消毒后的物品使用前需用无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲洗

常用化学消毒剂：戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂、乙醇、碘伏、新洁尔灭

环氧乙烷

适用范围：电子仪器、光学仪器、书籍、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、金属、陶瓷、橡胶制品、透析器、一次性诊疗用品等

考前须知：1、易燃易爆具毒性，密闭使用，环境通风；  2、储存于阴凉通风、远离火源、静电处；

          3、物品灭菌前不可用生理盐水清洗；        4、不可用于食品类、油脂类的灭菌

过氧乙酸

适用范围：耐腐蚀物品、皮肤及环境等  常用浓度：0.2%溶液用于皮肤消毒，作用1～2min；0.02%用于粘膜清洗消毒

常用方法：浸泡、擦拭、喷洒          考前须知：现配现用，配制时忌及碱或有机物相混合；

含氯消毒剂

适用范围：餐〔茶〕具、环境、水、疫源地等             常用方法：浸泡、擦拭、喷洒及干粉消毒等

考前须知：1、密闭保存，置于阴凉、枯燥、通风处；  2、不宜用于金属制品、有色织物等的消毒；

乙   醇

适用范围：皮肤、物品外表及医疗器械等    常用浓度：70%～75% 溶液作为消毒液，多用于皮肤消毒

常用方法：涂擦、浸泡                    考前须知：易挥发，密闭保存于避火处；

※碘   伏※：2.5%：创伤、手术、注射部位皮肤消毒；作用一分钟后用70%～75%乙醇脱碘

第三节  无菌技术

一、☆概念☆

〔一〕、无菌技术：指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

〔二〕、无菌技术操作原那么

1、操作环境清洁、宽阔

2、工作人员仪表符合标准

3、明确根本概念

无菌区：指经灭菌处理且未被污染的区域

非无菌区：指未经灭菌处理，或虽经灭菌处理但又被污染的区域

无菌物品：指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品

4、物品放置有序，标志明显 

a)无菌物品必须及非无菌物品分开放置，标志明显；

b)无菌物品不可暴露于空气中；

c)无菌包外需标明物品名称、灭菌日期；

d)无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；

e)一套无菌物品只供一位患者使用一次。 

5、操作中的无菌观念 

a)操作者身体应及无菌区保持一定距离；

b)取放无菌物品时，应面向无菌区；

c)取用无菌物品时应使用无菌持物钳；

d)手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区；

e)非无菌物品应远离无菌区；

f)无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器；

g)防止面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；

h)如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。

第四节  隔离技术

隔离〔※〕：是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

一、工作区的划分

清洁区：凡病人不进入、未被病原体污染的区域，如治疗室

半污染区：有可能污染的区域，如医护办公室

污染区：病人直接或间接接触的区域，如病房、患者洗手间

二、隔离原那么〔※〕

1.隔离标志明确，卫生设施齐全〔蓝色标识-接触传播，黄色标识-空气传播，粉色标识-飞沫传播〕

2.医院建筑布局合理，卫生设施齐全

3.严格执行效劳流程，加强三区管理 

4.隔离病室环境定期消毒  

5.实施隔离教育，加强隔离患者心理护理

6.掌握解除隔离的标准，实施终末消毒处理：病人、个人用物、病室单位〔终末消毒处理，患者的终末消毒处理，病室及物品的终末处理〕

三、隔离种类及措施

严密隔离：适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病。〔霍乱、鼠疫、SARS、禽流感〕

接触隔离：适用于经伤口或体表直接或间接接触。〔破伤风、气性坏疽；新生儿带状疱疹、脓疱病〕

第五章  患者的平安及护士的职业防护

二、医院常见的不平安因素及防范

〔一〕物理性损伤：1、机械性损伤 2、温度性损伤 3、压力性损伤 4、放射性损伤

机械性损伤的防范措施：〔※〕

1、躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况使用床档或其他保护具

2、年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时应给予协助，并可用辅助器具或扶助行走 

3、患者常用物品应放于容易获取处

4、预防跌倒：地面应保持整洁、枯燥，移开障碍物

5、病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手

6、浴室和厕所应设置呼叫系统

7、精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好

温度性损伤的防范措施：〔※〕

1、冷、热疗法的应用：严格按操作规程进展，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化

2、易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法

3、医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备，使用前应进展平安检查，并进展平安用电的知识教育

〔二〕化学性损伤及防范

防范措施：1、护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度

  2、进展药疗时，严格执行“三查七对〞，注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反响

   3、向患者及家属讲解平安用药的有关知识 

〔三〕生物性损伤及防范：包括微生物及昆虫对人体的伤害 

防范措施：护士应严格执行消毒隔离制度，严格遵守无菌技术操作原那么

〔四〕心理性损伤及防范

〔五〕医源性损伤及防范

三、保护患者平安的措施

〔一〕保护具是用来患者身体或身体某部位的活动，以到达维护患者平安及治疗效果的各种器具。

【适用范围】1、坠床机率高的患者  如麻醉后未清醒者，意识不清、躁动不安、失明、痉挛或年老者。

 2、儿科病人  凡未满6岁的儿童，因认知及自我保护能力尚未发育完善，无法完全了解护理人员及家属

 的讲解，易致坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗等行为。

 3、精神病病人  如躁狂症者、自我伤害者。

 、实施某些眼科特殊手术者  如白内障摘除术后患者

 、易发生压疮者 如长期卧床、极度消瘦、虚弱者

 、皮肤瘙痒者  包括全身或局部瘙痒难忍者

常用保护具 

1、床档：主要用于预防患者坠床。〔多功能床档、半自动床档、围栏式床档〕

2、约束带：用于保护躁动患者，身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。

〔宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带〕〔每种的作用〕

3、支被架

应用保护具的考前须知〔※〕

1、严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊。

2、保护具只宜短期使用。

3、使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解。

4、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。

5、随时评价保护具使用情况。

〔二〕辅助器的使用

辅助器是为患者提供保持身体平衡及身体支持物的器材，是维护患者平安的护理措施之一。

常用辅助器：拐杖、手杖  

四、护士的职业防护

〔一〕职业防护的相关概念〔名解最后〕

〔二〕标准防护：即视所有患者的血液、体液、分泌物及排泄物等都具有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病。

第六章  患者的清洁卫生

第一节  口腔护理

二、口腔的清洁卫生

义齿的清洁护理〔※〕

义齿〔denture〕或假牙也会积聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同样需要清洁护理

其刷牙方法及真牙的刷法一样

特殊口腔护理〔※〕

对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理 ，一般每日2～3次。如病情需要，应酌情增加次数

口腔护理常用溶液：〔考研，护资，平考〕

〔1〕0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。                              口腔pH值为中性时适用。

　　〔2〕0.02%呋喃西林溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。                     口腔pH值为中性时适用。

　　〔3〕1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防用。     口腔pH值偏酸性时适用。

　　〔4〕1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。                   口腔pH值偏酸性时适用。

　　〔5〕2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。 口腔pH值偏碱性时适用。

　　〔6〕0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。                             口腔pH值偏碱性时适用。

〔7〕0.08%甲硝唑溶液：适用于厌氧菌感染

口腔护理考前须知：〔※〕

1、行口腔护理时，对于昏迷患者制止漱口，以免引起误吸

2、观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染

3、擦拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止因水分太多造成误吸，注意勿将棉球遗留在口腔内

第二节  头发护理

头发及头皮状况：观察头发的分布、浓密程度、长度、卫生状况，注意头发有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉；头皮有无瘙痒、抓痕；有无头皮屑、擦伤等情况

床上洗头水温43-45℃

灭头虱、虮法的方法：30%的含酸百部酊剂或30%的百部含酸煎剂。〔百部草有杀虫止痒灭虱的功能〕温度35℃时  

第三节皮肤护理

一、皮肤的评估：颜色、温度、柔软性和厚度、弹性、完整性和损伤、感觉、清洁

颜色

苍白：常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致

发绀：常见于口唇、耳廓、面颊、肢端

发红：由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致

黄疸：皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致，多见于胆道阻塞等疾病

色素沉着：由于皮肤基底层的黑色素增多而致局部或全身皮肤色泽加深

温度

护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度

休克时，末梢循环差，皮温降低

皮肤苍白说明环境较冷或有循环障碍；皮肤发红说明环境较热或有炎症存在

二、皮肤的清洁护理：室温22℃以上，水温保持41-46℃，沐浴应在进食一个小时后进展。

三、〔※※〕压疮的预防及护理〔※※〕

压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。又称压力性溃疡。

压疮发生的原因：

1、压力因素〔垂直压力、摩擦力、剪切力〕  2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激

3、营养状况 4、年龄  5、体温升高 6、矫形器械使用不当

压疮的预防：〔六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理。勤更换〕

1、评估〔昏迷、自主活动能力消失、长期卧床、身体局部组织长期受压〕

2、危险因素

Braden评分法：评分≤12分，属于高危患者，应积极采取相应的护理措施

Norton评分法：评分≤14分，提示易发生压疮

3、易发部位

〔1〕压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处

〔2〕卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同

◆预防压疮的关键在于消除诱发因素：防止局部组织长期受压

1、定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力〔2h翻身一次，必要时30min翻身一次〕

2、保护骨隆突处和支持身体空隙处

3、正确使用石膏、绷带及夹板固定

◆防止摩擦力剪切力的作用

1、患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30°

2、协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，防止拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤

◆保护患者皮肤〔保持患者皮肤和床单的清洁枯燥是预防压疮的重要措施。凡士林软膏，破溃皮肤禁用〕

◆促进皮肤血液循环

◆增进全身营养

1、合理的膳食是改良患者营养状况、促进创面愈合的重要条件

2、对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合

3、水肿病人水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质

◆安康教育

使患者及家属有效地参及或地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、开展及预防和护理知识

压疮的分期

1、Ⅰ期：瘀血红润期〔此期为压疮初期〕

皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，为可逆性改变

2、Ⅱ期：炎性浸润期

皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死

受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃，患者有疼痛感。

3、Ⅲ期：浅度溃疡期

全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织

表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，形成溃疡,疼痛感加重

4、Ⅳ期：坏死溃疡期〔为压疮严重期〕

坏死组织侵入真皮下层和肌肉层

感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味

严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命

压疮的治疗及护理 〔局部伤口护理+全身治疗〕

1、全身治疗

1、应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等

2、良好的营养是疮面愈合的重要条件

3、应予以平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄取

4、遵医嘱抗感染治疗，预防败血症发生，同时坚强心理护理

2、局部伤口护理

瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续开展

✧增加翻身次数、保持床铺干净平整、防止摩擦等对皮肤的刺激

炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。

✧小水泡减少摩擦，防止破裂感染

✧大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体并进展消毒敷料

✧紫外线、红外线照射治疗

浅度溃疡期：此期应尽量保持局部疮面清洁、枯燥

✧理想的保湿敷料透气性好，如透明膜、水胶体、水凝胶

坏死溃疡期

✧此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长

✧采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一

第七章  休息及活动

第一节  休息

一、休息概述

休息：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。 

1、休息的意义

✓休息可以减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力。

✓休息可以维持机体生理调节的规律性。

✓休息可以促进机体正常的生长发育。

✓休息可以减少能量的消耗。

✓休息可以促进蛋白质的合成及组织修复。 

2、协助患者休息的措施：〔※〕增加身体的舒适 、促进心理的放松 、保证环境的和谐 、保证足够的睡眠 

二、睡眠

1、睡眠的生理特点

睡眠的时相：慢波睡眠〔正相睡眠或非快速眼球运动睡眠〕、快波睡眠〔异相睡眠或快速眼球运动睡眠〕

          慢波睡眠：入睡期、浅睡期、中度睡眠期、深度睡眠期〔腺体分泌生长激素，人体组织愈合快〕

 快波睡眠：做梦是快波睡眠的特征之一。心绞痛、哮喘、阻塞性肺气肿缺氧发作及快波睡眠出现连续的阵发性有关

睡眠周期：在入睡最初的20-30min，从慢波的入睡期→浅睡期→中度睡眠期→深度睡眠期→中度睡眠期→浅睡期→浅睡期→快波睡眠〔大约持续10min〕→浅睡期。

2、睡眠的需要：幼儿10h、学龄儿童10-12h、青少年8-9h、成人7-8h、50岁以上平均7h

3、睡眠的评估：

影响因素：年龄因素、生理因素、病理因素、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式

  睡眠障碍：是指睡眠量及质的异常，或在睡眠时发生某些临床病症，也包括影响入睡或保持正常睡眠能力的障碍，如睡眠减少或睡眠过多，以及异常的睡眠相关行为

 分类：器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍

非器质性睡眠障碍

 〔1〕睡眠失调〔失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍〕

 〔2〕睡眠失常〔睡行症、睡惊和梦魇〕

住院患者的睡眠特点〔※〕

1、睡眠节律改变 ：昼夜节律同步化

 昼夜节律同步化：要维持机体处于最正确的功能状态，必须要将休息及活动的时间安排及其昼夜性节律一样

2、睡眠质量改变：睡眠质量是各睡眠时相持续时间、睡眠深度、睡眠效果三方面协调一致的综合表达

入睡时间延长，睡眠持续时间缩短、睡眠次数增多、总睡眠时数减少，尤其是快波睡眠减少。

睡眠中断、睡眠时相转换次数增多，不能保证睡眠的连续性。

诱发补偿现象：慢波3、4期和快波睡眠减少时，会在下一睡眠周期得到补偿，慢4期优先得到补偿，快睡 缺乏更严重，患者出现人格方面的紊乱。

促进睡眠的护理措施〔※〕

1、满足患者身体舒适的需要 、减轻患者的心理压力 、创造良好的睡眠环境 、合理使用药物

5、建立良好的睡眠习惯 、做好晚间护理 、睡眠障碍的护理

第二节  活动

活动的意义

1、适当的活动可以保持良好的肌张力，增强运动系统的强度和耐力，保持关节的弹性和灵活性，增强全身活动的协调性，控制体重，防止肥胖 。

2、适当的运动可以加速血液循环，提高机体氧和能力，增强心肺功能，同时还可以促进消化、预防便秘。 

3、活动还有助于缓解心理压力，促进身心放松，有助于睡眠，并能减慢老化过程和慢性疾病的发生。 

一、活动受限的原因及对机体的影响【填空、多项选择、单项选择】

〔一〕、活动受限的原因：疼痛 ，运动、神经系统功能受损 ，运动系统构造改变 ，营养状态改变 ，

损伤 ，精神心理因素 ，某些医护措施的执行 

〔二〕、活动受限对机体的影响：皮肤、运动、心血管、呼吸、消化、泌尿、心理状态

对皮肤的影响：最主要影响是形成压疮

对运动系统的影响：体位性低血压〔※〕

体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心等表现

对呼吸系统的影响：坠积性肺炎的发生

二、患者活动的评估：

包括：患者一般资料、心肺功能、骨骼肌肉状态、关节功能、机体活动能力、目前患病情况、社会心理状况

骨骼肌肉状态：0级完全瘫痪、  1级肌肉轻微收缩无肢体活动、  2级肢体可移动但不能抬起

 3级能抬起但不能对抗阻力、  4级能对抗阻力但肌力减弱、 5级肌力正常

机体活动能力：0级可自由活动、1级需借助设备和器械、2级需他人帮助监护和教育

 级既需要帮助也需要设备和器械、4级完全不能，不能参加活动

三、协助患者活动 ：1、选择适宜的卧位 、保持脊柱生理弯曲 、防止压疮形成、

4、维持关节的活动性〔：关节活动范围〕 5、肌肉的等长练习和等张练习

〔※〕需掌握的名词解释〔※〕

关节活动范围〔ROM〕：是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，又称关节活动度。、

ROM联系：关节活动度练习，是指根据每一特定关节可活动的范围，通过应用主动或被动的联系方法，维持关节的正常活动度，护肤和改善关节功能的联系方法。

等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。

优点：是不引起明显的关节运动，故可在肢体被固定的早期应用，以预防肌肉萎缩；也可在关节内损伤、积液、炎症时应用；并可利用较大负荷增强练习效果等。

缺点：是以增加静态肌力为主，并有关节角度的特异性，即因在某一关节角度下练习，只对增强关节处于该角度时的肌力有效。

等张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。

优点：肌肉运动符合大多数日常活动的肌肉运动方式，同时有利于改善肌肉的神经控制。

等张练习可遵循大负荷、少重复次数、快速引起疲劳的原那么进展，也可采用“渐进抗阻练习法〞〔简称PRE〕

进展肌肉锻炼时应注意：〔※〕

1、以患者的病情及运动需要为依据，制定适合患者的运动方案

2、肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动，防止出现肌肉损伤。

3、严格掌握运动的量及频度，以到达肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原那么。

4、如锻炼中出现严重疼痛、不适，或伴有血压、脉搏、心律、呼吸、意识、情绪等方面的变化，应及时停顿锻炼，并报告医生给予必要的处理。

5、注意肌肉等长收缩引起的升压反响及增加心血管负荷的作用，高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习，严重者禁作肌力练习。

第八章  生命体征的评估及护理

生命体征：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称

第一节 体温的评估及护理

体温〔※〕：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度  〔特点：稳定；较皮肤温度高〕

皮肤温度：又称体表温度  〔特点：稳定性差；低于体核温度〕

一、正常体温及生理变化

〔一〕、体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

〔二〕、产热及散热〔※〕

1、产热过程：化学方式产热，体液因素和神经因素参及产热调节

(1)成年人以战栗产热为主、(2)非战栗产热对新生儿尤为重要

产热部位：肝脏、骨骼肌

2、散热过程：物理方式散热

散热器官：皮肤〔主要散热器官〕、呼吸、排泄〔尿、粪〕

散热方式：辐射、传导、对流、蒸发

当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大局部热量可通过辐射〔主〕、传导、对流等方式散热

当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式

〔三〕、体温调节：自主性体温调节、行为体温调节

自主体温调节：通常意义上的体温调节就是指自主体温调节

温度感受器

1、外周温度感受器：(1)热感受器、  (2)冷感受器

2、中枢温度感受器：(1)热敏神经元、(2)冷敏神经元

体温调节中枢：下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位

行为体温调节：

是人类有意识的行为活动

通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而到达目的

以自主性体温调节为根底，是对自主性体温调节的补充 

〔四〕、体温的生理变化

1、正常体温

※成人体温平均值及正常范围※

昼夜：周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高

年龄：儿童、青少年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；

性别℃

肌肉活动：剧烈活动可增加产热

二、异常体温的评估及护理

〔一〕、体温过高〔※〕：一般而言，当腋下温度超过37℃℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为体温过高

   2、临床分级：以口腔温度为例

体温上升期：特点：产热 > 散热  表现：皮肤苍白、枯燥无汗、畏寒、寒战  

方式 ：骤升〔数小时内升至顶峰、见于肺炎球菌肺炎、疟疾等〕

渐升〔逐渐上升,在数天内升至顶峰，见于伤寒等〕 

高热持续期：特点：产热和散热在较高水平趋于平衡

表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇枯燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

退热期：特点：散热 > 产热   表现：大量出汗、皮肤潮湿   方式：骤退、渐退

4、常见热型：〔※〕

稽留热：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃〔见于肺炎球菌性肺炎、伤寒〕

弛张热：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平〔见于败血症、风湿热、化脓性疾病〕

间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现〔见于疟疾〕

不规那么热：发热无一定规那么，且持续时间不定〔见于流行性感冒、癌性发热〕

5、体温过高的护理措施：〔※〕

〔1〕、降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温

〔2〕、加强病情观察：生命体征；伴随病症；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重

〔3〕、补充营养和水份：流质或半流质〔高热量、高蛋白、高维生素、易消化〕；多饮水，每日3000 ml

〔4〕、促进患者舒适休息

高热者绝对卧床休息；低热者适当休息

口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染

皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等

室温适宜，环境安静，空气流通

〔5〕心理护理

体温上升期：了解心理反响，给予精神抚慰

高热持续期：解除身心不适，满足合理要求

退热期：清洁卫生，补充营养

〔二〕、体温过低：体温低于正常范围称为体温过低。〔体温低于35℃称为体温不升〕

1、原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损

2、临床分度：轻度：32～35℃、中度：30～32℃、重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失、致死温度：23～25℃

   3、 临床表现：体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反响迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 

   4、护理措施 〔1〕环境温度  提供适宜的环境温度，维持室温在22-24℃左右。

               〔2〕保暖措施  给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。

               〔3〕加强监测  观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。

                    同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

               〔4〕病因治疗  去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。 

三、体温测量技术

 (一)体温计的种类 1、玻璃体温计     2、电子体温计

 (二)体温计的消毒及检测 1、体温计消毒法：为了防止穿插感染，用后的体温计应进展消毒处理。消毒剂：70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内    

2、体温计检测法  将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差0.2℃以上不再使用

【考前须知】 1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。 

             2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、

                热敷后，应间隔30min后测量。 

             3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 

             4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致

                心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min前方可测直肠温度。 

             5、如患者不慎咬破体温计，应立即去除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或

                牛奶以延缓汞的吸收。假设病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 

             6、发现体温及病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 

             7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止穿插感染。传染患者的体温计应固定使用。 

             8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增

                强自我护理能力。

第二节  脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 

一、正常脉搏及生理性变化 

〔一〕正常脉搏      

脉率：成人安静状态下60—100次∕min         脉律：跳动均匀、间隔时间相等      

脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小     脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性 

〔二〕脉搏的生理性变化 

1、年龄  脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。 

2、性别  女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。 

3、活动、情绪  运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。 

4、药物、饮食  进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。 

二、异常脉搏的评估及护理 

(一)异常脉搏 

1、脉率异常 〔1〕速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又满意动过速。 

            〔2〕缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又满意动过缓。 

2、节律异常 〔1〕间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。 

            〔2〕绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。

3、强弱异常 〔1〕洪脉：留神输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。 

            〔2〕丝脉：留神输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称~

            〔3〕交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。

            〔4〕奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。 

            〔5〕水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。

4、动脉壁异常  正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，假设仍能触到者，提示动脉硬化。 

〔二〕异常脉搏的护理措施：1、休息及活动  2、密切观察病情 3、备齐急救物品和急救仪器  4、心理护理  5、安康教育

第四节  血压的评估及护理

 血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力〔压强〕。在不同血管内，血压被分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。 

一、正常血压及生理性变化 

〔一〕正常血压

   以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-139mmHg〔12、0-18、6kPa〕，舒张压60-mmHg〔8、0-12、0kPa〕，脉压30-40mmHg〔4、0-5、3kPa〕。

血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是： 1mmHg=0、133kPa   1kPa=7、5mmHg 

〔二〕生理变化：1、年龄  2、性别  3、昼夜和睡眠   4、环境温度   5、体位改变   6、测量部位   7、其他  情绪冲动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。 

二、异常血压的评估及护理 

〔一〕异常血压 1、高血压  指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和〔或〕舒张压≥90mmHg。 

               2、低血压  指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。 

               3、脉压变化 〔1〕脉压增大  常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

                           〔2〕脉压减小  常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。 

〔二〕异常血压的护理措施   1、监测血压     2、劳逸结合     3、心理护理     4、安康教育   

三、血压测量技术

〔一〕血压计的种类 常用的血压计主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。 

〔二〕血压计的构造 血压计主要由三个局部组成。   1、输气球及调节空气压力的阀门。   2、袖带  由内层长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成。   3、测压计

第三节  呼吸的评估及护理

为确保新陈代谢的正常进展和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体及环境之间进展气体交换的过程，称为呼吸。 

一、正常呼吸及生理性变化 

〔一〕正常呼吸 成人安静状态下：16—20次／分，节律规那么，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸及脉搏的比例为1:4～1:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。 

〔二〕生理性变化：1、年龄   2、性别   3、运动   4、情绪   5、血压  6、 其他  如环境温度升高，可使呼吸加深加快。   二、异常呼吸的评估及护理

 (一)异常呼吸

1、频率异常 〔1〕呼吸过速：也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。 

            〔2〕呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。

2、深浅度异常 〔1〕深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规那么的大呼吸，可伴有鼾音。

              〔2〕浅快呼吸：是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。 

3、节律异常 〔1〕潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开场重复以上的周期性变化。 〔2〕连续呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停顿，间隔一段时间后又开场呼吸，如此反复交替。 

4、声音异常 〔1〕蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。 〔2〕鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。 

5、呼吸困难  呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为： 〔1〕吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。 〔2〕呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。 〔3〕混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。 

〔二〕护理措施 1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

               2、改善环境  保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休

                  息。

               3、加强观察  观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。 

               4、心理护理  维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。

               5、安康教育

第九章 冷热疗法【选择题】〔禁忌，概念，机制〕

1、冷、热疗法：是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体外表，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张，改变机体各系统体液循环和新陈代谢，到达治疗目的的方法。 

2、冷、热疗法的使用目的 

冷疗法：减轻局部充血或出血；减轻疼痛；控制炎症扩散；降低体温〔降温〕 

热疗法：减轻深部组织充血；减轻疼痛； 促进炎症的消散和局限；保暖及舒适   

3、冷疗法的禁忌：〔1〕血液循环障碍 〔2〕慢性炎症或深部化脓病灶 〔3〕组织损伤、破裂 〔4〕对冷过敏       

 〔5〕昏迷、感觉异常、年老体弱慎用 冷疗的禁忌部位：枕后、耳廓、阴囊处；心前区；腹部；足底 

4、热疗法的禁忌： 〔1〕未明确诊断的急性腹痛  〔2〕面部危险三角区的感染 〔3〕各种脏器出血 

 〔4〕软组织损伤或扭伤的初期(48h内)  〔5〕其他：心、肝、肾功能不全者；皮肤湿疹；急性炎

 症：牙龈、中耳、结膜炎；孕妇； 金属移植物部位；恶性病变部位；麻痹、感觉异常者慎用 

5.冷热疗法的影响因素：

〔1〕方式:同样温度条件下，湿冷、湿热的效果优于干冷、干热。 分析，约20min 

〔2〕面积：冷热应用的效应及应用面积的大小成正比，面积越 大疗效越强，反之，越弱。但是，大面积的冷热应用可引起全身 反响如血压下降或者升高、晕厥等。 

〔3〕时间：冷热运用的效应需要一定时间后才产生，并随时间  延长而增强，而时间过长会产生不良反响，如疼痛、皮肤苍白等。  

〔4〕温度差：冷热应用及体表温度相差越大，效应越好。环境 温度也可以影响效应，如室温过低，冷效应增强，室温过高，热 效应增强。  

〔5〕部位：皮肤较薄〔前臂内侧 颈部〕、血液循环丰富〔颈部 腋 下 腹股沟等〕的部位对冷热应用的效果好。 

〔6〕个体差异：婴幼儿对冷热反响强烈 老年人对冷热反响迟钝  昏迷、瘫痪等对冷热刺激敏感性低。

冷疗的应用：冰袋，冰帽，冷湿敷，温水擦浴或乙醇擦浴

热疗的应用：热水袋、红外线灯、烤灯的使用，湿热敷，热水坐浴

第十章  饮食及安康

第一节  概述

1、热能〔energy〕：是一切生物维持生命和生长发育及从事各种活动所必须的能量，由食物内的化学潜能转化而来。

 2、营养素〔nutrient〕：是能够在生物体内被利用，具有供应能量、构成机体及调节和维持生理功能作用的物质。 七大类营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和微量元素、维生素和水、膳食纤维 

3、蛋白质：是一切生命的物质根底，由多种氨基酸组成，含有碳、氢、氧、氮及少量的硫和磷，正常人体内约占蛋白质16％-19％。

4、碳水化物：又称糖类，由碳、氢、氧三种元素组成。 

5、矿物质：又称无机盐，包括除碳、氢、氧、氮以外的体内各种元素。 

6、维生素：是维持人体正常功能的一类低分子有机化合物。包括脂溶性和水溶性两大类。 

脂溶性：Vit A/D/E/K             

水溶性：Vit B1/B2/B6/B12及叶酸/C 

第二节  医院饮食

7、医院饮食的类别和每类饮食的主要种类。 

〔1〕根本饮食：普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食 

〔2〕治疗饮食  三高：高热量 、高蛋白 、高膳食纤维饮食      

 四低：低蛋白 、低脂肪 、低胆固醇 、低盐饮食    

 一少：少渣    

 一无：无盐、低钠饮食  

〔3〕试验饮食：潜血试验饮食、胆囊造影饮食、肌酐试验饮食、尿浓缩试验饮食、甲状腺碘13I试验饮食 

〔4〕根本饮食：适合于一般病人，对营养素的种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。 

〔5〕治疗饮食：是指在根本饮食的根底上，适当调节热能和营养素，以到达治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。 

〔6〕试验饮食：亦称诊断饮食，是指在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。 

8、各类饮食的适用范围 

〔1〕普通饮食：消化功能正常；无饮食；体温正常；病情较轻或恢复期的患者  

〔2〕软质饮食：消化功能差，咀嚼不便者；低热；消化道术后恢复期的患者 

〔3〕半流质饮食：口腔及消化道疾病；中等发热；体弱；手术后患者  

〔4〕流质饮食：口腔疾患、各种大手术后；急性消化道疾患；高热；病情危重、全身衰竭患者 

〔5〕高热能饮食：热能消耗较高者，如甲亢、大面积烧伤、结核、肝炎、胆道疾患、体重缺乏患者及产妇等  

〔6〕高蛋白饮食：高代谢性疾病，如烧伤、结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进、大手术后等患者；肾病综合征患者；低蛋白血症患者；孕妇、乳母等 

〔7〕高纤维素饮食：便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病等患者  

〔8〕低蛋白饮食：蛋白质摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等。蛋白质供应不超过40g/d  

〔9〕低脂肪饮食：肝、胆、胰疾病，高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。每日脂肪量<50g ，肝胆胰病人<40g/d  

〔10〕低胆固醇饮食：高胆固醇血症，高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等病人。胆固醇的摄入量<300mg/d 

〔11〕低盐饮食：心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留病人。成人每日进食盐<2g 

〔13〕少渣饮食：伤寒、痢疾、肛门疾病、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术患者  

〔14〕潜血试验饮食试验目的：用于大便隐血试验的准备，以协助诊断有无消化道出血 试验前3天起制止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物。第4天开场留取粪便作隐血试验。  

〔15〕胆囊照影饮食试验目的：用于需行造影检查有无胆囊、胆管、肝胆管疾病患者

〔16〕肌酐试验饮食试验目的：用于协助检查、测定肾小球的滤过功能 试验期为3天，第3天测尿肌酐去除率及血肌酐含量。试验期禁食肉类、禽类、鱼类、忌饮茶和咖啡 

〔17〕尿浓缩试验饮食试验目的：用于检查肾小管的浓缩功能。试验期1天 

〔18〕甲状腺碘13I试验饮食试验目的：用于协助测定甲状腺功能。用于协助甲状腺功能。 试验期为2周，试验期间禁用含碘食物，禁用碘做局部消毒 

第四节  一般饮食护理

9、患者的一般饮食护理 

〔1〕患者进食前的护理 A饮食教育 进食环境准备:清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快为原那么 C患者准备:进食前患者感觉舒适 

〔2〕患者进食时的护理 A及时分发食物 鼓励并协助患者进食：双目失明或眼睛被遮盖：按时钟平面图放置食物 C特殊问题处理：恶心、呕吐、呛咳 

〔3〕患者进食后的护理 A整理床单位、饭后洗手、漱口 B餐后根据需要做好记录 C对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交

第五节  特殊饮食护理

 10、管饲饮食的目的、评估、方案、实施和评价；

 11、管饲饮食〔tube feeding〕:经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一。包括鼻饲法和肠内营养泵 

12、鼻饲法〔nasogastric gavage〕：是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。 用于昏迷患者，口腔疾患或口腔手术后患者、上消化道肿瘤引起吞咽困难患者，不能张口的患者如破伤风患者，早产儿、病情危重者、拒绝进食者。 

【插管】【拔管】

【考前须知】〔1〕插管时动作应轻柔，防止损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位〔环状软骨水平处，平气管

 分叉处，食管通过膈肌处〕时。 

 〔2〕插入胃管至10－15cm〔咽喉部〕时，假设为清醒患者，嘱其做吞咽动作；假设为昏迷患者，那么用左手将

 其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。 

 〔3〕插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，说明胃管误入气管，应立即拔出胃管。 

 〔4〕每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进展喂食，鼻饲完毕后再次注入少量

 温开水，防止鼻饲液凝结。  

 〔5〕鼻饲液温度应保持在38－40℃左右

  〔6〕长期鼻饲者应每天进展2次口腔护理，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。

  〔7〕食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。 

12、要素饮食〔elemental diet〕：是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，及水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。 

〔1〕适用人群:严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良 

〔2〕用法 A分次注入：每日4－6次，每次250－400ml 

 间歇滴注：每日4－6次，每次400－500ml，每次输注持续时间约30－60分钟 

 连续滴注：在12－24小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速 

〔3〕并发症 A机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。 

 感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎。 C胃肠道并发症 代谢性并发症：高血糖或水电解质代

 谢紊乱 

〔4〕考前须知 A每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。

 应用原那么一般是由低、少、慢开场，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。 

 C配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原那么，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。 

 D配制好的溶液放在4℃以下的冰箱内保存。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完 

 E要素饮食口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41－42℃。 

 F要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而变质。

 G滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等病症，应及时查明原因，按需要调整

 速度、温度；反响严重者可暂停滴入。 

  H应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、

 电解质、肝功能等指标，做好营养评估。 

 I停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反响。 

 J临床护士要加强及医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反响或并发症。 

 K要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营

 养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。

第十一章  排泄

第一节  排尿护理

1、是机体将新陈代谢所产生的废物排除体外的生理活动过程，是人体的根本生理需要之一，也是维持生命的必要条件之一。  

2、尿潴留患者的护理 

〔1〕尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出 

〔2〕护理： A心理护理      B提供隐蔽的排尿环境   C调整体位和姿势      D利用条件反射诱导排尿 

            E热敷、按摩    F安康教育             G必要时药物治疗：卡巴胆碱   H导尿术 

3、尿失禁患者的护理 〔1〕尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。 

                    〔2〕护理： A皮肤护理     B外部引流     D留置导尿 心理护理 

                                C重建正常排尿功能 a病情许可分时间段多饮水 b定时给予便器协助排便 c指导

                                  患者进展骨盆底部肌肉的锻炼 

4、导尿术〔catheterization〕：是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。

【考前须知】 〔1〕严格执行无菌技术操作原那么。

             〔2〕在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉。 

 〔3〕对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。

 〔4〕防止误入阴道。

  〔5〕为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。 

 〔6〕为防止损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。  

5、留置导尿术：在导尿后，将导尿管保存在膀胱内，引流尿液的方法。 

【考前须知】 〔1〕双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口   〔2〕女患者在操作前应剃去阴毛

  〔3〕男患者留置尿管采用胶布加固蝶形胶布时，不得作环形固定

 6、尿标本的采集 

【考前须知】〔1〕女患者月经期不宜留取尿标本。 

 〔2〕会阴局部泌物过多时，应先清洁或冲洗，再收集。 

 〔3〕做早孕诊断试验应留晨尿。 

 〔4〕留取尿培养标本时，应注意执行无菌操作，防止标本污染，影响检验结果。 

 〔5〕留取12h或24h尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在瓶内加防腐剂。

第二节  排便处理

 6、便秘患者的护理

〔1〕便秘：正常的排便形态改变，次数减少，排出过干过硬的粪便，且排出不畅、困难。分器质性或功能性便秘。 

〔2〕护理： A提供适当的排便环境   B选取适宜的排便姿势   C腹部环形按摩    D遵医嘱给予口服缓泻药物 

            E使用简易通便剂       F以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。     G安康教育                 

            H帮助患者重建正常的排便习惯          I合理安排膳食             J鼓励患者适当运动 

7、腹泻患者的护理 

〔1〕腹泻：正常排便形态改变，频繁排出松散、稀薄的粪便甚至水样便。 

〔2〕护理： A去除原因     B卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖     C膳食调理   D防治水和电解质紊乱     

            E维持皮肤完整性          F密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检

            G心理支持      H安康教育 

8、排便失禁患者的护理 

〔1〕排便失禁：肛门括约肌不受意识控制而不自主地排便。 

〔2〕护理： A心理护理              B保护皮肤             C帮助患者重建控制排便的能力

            D如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体         E保持床褥、衣服清洁，室内空气清新 

9、灌肠法(enema)：将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供应药物或营养，到达确定诊断和治疗目的的方法。

【目的】 〔1〕解除便秘、肠胀气；〔2〕清洁肠道〔手术.检查.分娩者〕；〔3〕稀释并去除肠内的有害物质，减轻中毒；〔4〕为高热患者降温。 

【灌肠溶液】 常用0.1%-0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500-1000ml，小儿200-500ml。溶液温度一般为39-41℃，降温时用28-32℃，中暑用4℃。  

【考前须知】 〔1〕妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。 

 〔2〕伤寒患者灌肠液不超过500ml，压力要低〔液面不得超过肛门30cm〕。 

 〔3〕肝昏迷患者禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水钠潴留病人禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。 

 〔4〕掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和量。 

 〔5〕灌肠时患者出现腹胀或便意时，嘱患者深呼吸减轻不适。 

 〔6〕注意观察患者病情。 

11、保存灌肠：将药液灌入直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收到达治疗疾病的目的。 

【目的】镇静、催眠；治疗肠道感染。 

【药物及剂量】遵医嘱准备，灌肠溶液量不超过200ml。溶液温度38℃。镇静、催眠用10%水合氯醛，剂量按医嘱准备。抗肠道感染用2%小檗碱，0.5% 1%新霉素或其他抗生素溶液。 

【考前须知】 〔1〕保存灌肠前嘱患者排便，肠道排空有利于药液吸收。 

〔2〕了解灌肠目的和病变部位，以确定患者的卧位和插入肛管的深度 

〔3〕应选择稍细的肛管并且插入要深，插入深15～20cm ，液量不宜过多，压力要低，灌入速度宜慢。 

〔4〕肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做保存灌肠。  

12、粪便标本采集的方法 常规标本、培养标本、隐血标本、寄生虫或虫卵标本  

【目的】  〔1〕常规标本：检查粪便性状、颜色、细胞等〔2〕培养标本：检查粪便中的致病菌 〔3〕隐血标本：检查粪便内肉眼不能察见的微量血液 〔4〕寄生虫或虫卵标本：检查粪便中的寄生虫、幼虫、虫卵计数 

第十二章 给药

1、给药的原那么； 

〔1〕根据医嘱给药：给药是一种非的护理操作，因此 ，护士必须严格按医嘱执行，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药。 

〔2〕严格执行查对制度： 三查：操作前、操作中、操作后查。 

 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。 

〔3〕平安正确用药：准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。备好的药品应及时分发或使用，防止放置过久药效降低或污染 

〔4〕注意用药后反响：某些药物易引起过敏或毒副反响较大的应加强观察，做好记录。发现给药错误，及时报告、处理。 

〔5〕做好心理：技术熟练、动作轻柔、态度和蔼，增强病人的治疗信心。心理上予解释、鼓励、劝慰，消除疑心、恐惧及抗药心理以取得主动治疗的效果。

 2、注射给药的原那么 

〔1〕严格遵守无菌操作原那么 

A洗手，戴口罩，衣帽整洁 

B注射器的活塞、针头及针梗必须保持无菌 

C 按要求消毒注射部位皮肤：常用消毒方法、安尔碘消毒 

D临时抽取，随即注射 

〔2〕严格执行查对制度：严格执行“三查七对〞、检查药物质量、查实确无配伍禁忌 

〔3〕严格执行消毒隔离制度：一人一套物品，注射器空筒及活塞别离 

〔4〕选择适宜的注射器和针头：根据药物剂量、粘稠度和刺激性的强弱选择注射器和针头 

〔5〕选择适宜的注射部位：避开血管神经处；不可在局部皮肤肌肉有炎症、损伤、硬结或瘢痕处进针；长期进展注射的病人应经常更换注射部位；静脉注射时选择血管应由远心端到近心端 

〔6〕现配现用注射药液：规定注射时间临时抽取，即时注射 

〔7〕注射前排尽空气：注射前应排除注射器内空气，以免空气进入血管引起空气栓塞、排气时要注意防止浪费药液 

〔8〕注射药液前检查回血：静脉、动脉注射必须见回血前方可注入药液；皮下、肌内注射 如有回血，那么应拔出针头重新进针 

〔9〕掌握适宜的进针角度和深度：各种注射法进针深度不同；进针时不可把针梗全部刺入皮肤 

〔10〕应用减轻患者疼痛的注射技术： A做好解释及抚慰，使患者心身放松，适当的体位及姿势 B二快一慢：进针、拔针快，推药速度慢 C应先注射刺激性较弱的药物，然后注射刺激性较强的药物。注射刺激性较强的药物时，宜选用相对较长、较粗的针头，而且进针要较深 

3、正确的抽吸药液方法 

〔1〕从安瓿内吸药：查→弹→锯→消→折→抽→排→套„贴 

〔2〕从密封瓶内吸药：查→开盖→消→注气→吸→排 

〔3〕结晶、粉剂或油剂吸药法 

 结晶、粉剂——先溶  

 混悬液——先摇匀  

C油剂——加温或两手对搓

各种注射的概念、目的、注射部位概念目的部位

〔1〕臀大肌定位

a十字定位法：以臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，从骼嵴最高点作一垂直平分线，将臀局部为4个象限，其外上象限并避开内角〔从髂后上棘至大转子连线〕，即为注射区 

b联线法：取髂前上棘和尾骨线的外上三分之一处为注射部位  

〔2〕臀中肌、臀小肌注射定位法：

a.三横指定位法：以髂前上棘外侧三横指处〔以病人自体手指宽度〕  

b示指中指定位法：以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，注射部位在食指及中指间构成的角内 

〔3〕股外侧肌定位：股外侧肌注射部位为大腿中段外侧，位于膝上10cm,髋关节下10cm处约7.5cm宽。此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于屡次注射者. 

〔4〕上臂三角肌注射法：上臂外侧自肩峰下2－3指，此处肌肉分布较臀部少，只能作少剂量注射  

〔5〕静脉注射操作： 评估→洗手→备药→核对→选静脉→垫枕→系止血带→消毒→核对→排气→穿刺→两松一固定→推药观察→ 拔针→再次核对→整理→洗手→记录 

重要步骤： 

A穿刺：用一手拇指绷紧静脉下方皮肤，并使静脉固定；另一手持头皮针小柄(或注射器及针栓)，使针尖斜面朝上，针头及皮肤成15°～20°角，在静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入 

B推药：见回血，再顺静脉推进少许，松开止血带，嘱患者松拳，固定针头；抽回血，缓慢注入药液 

C拔针：注射毕，将干棉签放于穿刺点上方，快速拔出针头，用干棉签按压片刻或嘱患者屈肘 

5、静脉血标本采集方法； 

6、超敏反响(hypersensitivity)：是指机体对某些抗原初次应答后，再次承受一样抗原刺激时，发生的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。俗称变态反响〔allergy〕或过敏反响〔anaphylaxis〕。 

7、常用过敏试验液的配制浓度、注入剂量和试验结果判断； 

青霉素G皮内试验液的配制---抽三排二

〔1〕注药 〔20u/0.1ml〕 〔2〕注入0.1ml药液  

〔3〕破伤风抗毒素〔TAT〕过敏试验液配制 从TAT药液〔1ml含150U〕中抽吸0.1ml加生理盐水稀释至1ml〔含150U〕。注入0.1ml          

 8、青霉素过敏反响的处理； 

〔1〕就地抢救  立即停药，使病人平卧，注意保暖 

〔2〕立即注射肾上腺素 立即IH0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，如病症不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期 

〔3〕纠正缺氧改善呼吸 吸氧，人工呼吸，肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，行气管插管或施行气管切开术 

〔4〕抗过敏抗休克 根据医嘱立即给地塞米松5~10mg静脉注射或用氢化可的松200~400mg加5%或10%葡萄糖液500ml内静脉滴注 应用抗组织胺类药物，如肌肉注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg 链霉素过敏反响的处理同青霉素，同时要应用钙剂，可减轻链霉素的毒性病症 

9、破伤风抗毒素脱敏注射的原理和方法。

第十三章  静脉输液及输血

1、静脉输液〔intravenous infusion〕是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的治疗方法 

2、周围静脉输液法：核对解释→放治疗巾、止血带、选血管、松止血带→检查液体→除铝盖中心→套网套→消毒瓶口→翻开输液器并插针头→挂输液瓶→排气→系止血带握拳→消毒皮肤→再次排气并检查→穿刺→见回血“三松〞→胶布固定→收止血带、治疗巾→调滴速→记录→整理用物 

注意三查七对 

三松：拳、调节器、止血带 

需继续输液者：除去铝盖中心→套网套→消毒瓶口→加药→换插第一瓶盖针头→调节滴速 

滴速调节：成人40～60滴/分，小儿20～40滴/分。 

3、常见输液故障及排除方法 

〔1〕溶液不滴  A针头滑出血管外－另选血管重新穿刺 针头斜面紧贴血管壁－调整针头位置或肢体位置  

 针头阻塞－更换针头另选静脉穿刺 压力过低－抬高输液瓶的位置 静脉痉挛－局部热敷

〔2〕茂菲滴管液面过高 A滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管上端的输液管，然后翻开调节孔  

 滴管侧壁没有调节孔时－可将输液瓶取下，倾斜输液瓶  

〔3〕茂菲滴管内液面过低  A滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，然后翻开调节孔  

 滴管侧壁无调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管  

〔4〕输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降  A检查滴管上端输液管及滴管的衔接是否松动； 

 检查滴管有无漏气或裂隙

   必要时更换输液器  

4、常见的输液反响及护理 

〔1〕发热反响： A输液前认真检查 严格无菌操作 高热患者的处理 

 一旦出现 轻者：减慢或停顿输液，观察体温变化 重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗 

〔2〕循环负荷过重反响： A过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量  

 出现上述表现，应立即停顿输液并迅速通知医生，进展紧急处理  

 给予高流量氧气吸入 遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物

 必要时进展四肢轮扎 静脉放血200～300ml，慎用 

〔3〕静脉炎： A严格执行无菌技术操作 有方案地更换输液部位 

 刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外 

 发生静脉炎时，停顿在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷 

 超短波理疗 中药治疗 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗  

〔4〕空气栓塞： A输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气 输液过程中加强巡视

 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点 

 发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位 高流量氧气吸入  

 有条件时可使用中心静脉导管抽出空气 严密观察患者病情变化  

5、静脉输血〔blood transfusion〕 是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法  

6、 静脉输血的目的：补充血容量、纠正贫血、补充血浆蛋白、补充各种凝血因子和血小板 、补充抗体补体等血液成分、排除有害物质 

7、 静脉输血的原那么： A输血前必须检验血型及做穿插配血试验  

 无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注  

 患者如果需要再次输血，那么必须重新做穿插配血试验

8、静脉输血方法 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 

 八对：对姓名、床号、住院号、血袋〔瓶〕号〔储血号〕、血型、穿插配血试验的结果、血液的种类、血量   

【操作步骤】 

〔1〕间接输血法：再次检查核对—建立静脉通道 －摇匀血液 －连接血袋进展输血 －控制和调节滴速 －操作后处理 －续血的处理 －输血完毕后的处理 

〔2〕直接输血法：准备卧位—核对—抽取抗凝剂—抽、输血液〔三人配合：一人抽血，一人传递，另一人输注，如此连续进展〕—输血完毕后的处理  

9、常见输血反响及护理 

〔1〕发热反响 A预防：严格管理血库保养液和输血用具 

 处理 a反响轻者：减慢输血速度 b反响重者：立即停顿输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生 c必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药 d将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检 

〔2〕过敏反响 A预防 a正确管理血液和血制品 b选用无过敏史的供血者 c供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物d对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物 

 处理 a监测生命体征变化 b轻者减慢输血速度；重者停顿输血  c呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开  d循环衰竭者给予抗休克治疗  

〔3〕溶血反响  A血管内溶血的预防 a作好血型鉴定和穿插配血试验 b输血前仔细查对 c严格执行血液保存规定 d不使用变质血液 

 血管内溶血的处理 a立即停顿输血，并通知医生  b给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗  c将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进展检验  d保护肾脏 e碱化尿液  f严密观察生命体征和尿量  g假设出现休克病症，应进展抗休克治疗  h心理护理  

〔4〕及大量输血有关的反响 A大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量 

 常见的反响及护理 a循环负荷过重  b出血倾向 :  b1密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化 b2注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血  b3严格掌握输血量  b4根据凝血因子缺乏情况补充有关成分 c枸橼酸钠中毒 : 每输库血1000ml，静脉注射10％葡萄酸钙10ml 

〔5〕其他输血反响：空气栓塞、细菌污染反响、体温过低、通过输血传染各种疾病〔病毒性肝炎、疟疾、艾滋病〕 

10、输液目的 〔1〕补充水分及电解质〔2〕增加循环血量，改善微循环〔3〕供应营养物质〔4〕输入药物，治疗疾病  

11、常用输液部位：周围浅静脉、头皮静脉、锁骨下静脉和颈外静脉  液体总量〔ml〕点滴系数

12、输液时间〔小时〕= 每分钟滴数6〔0分钟〕液体总量〔ml〕点滴系数

13、每分钟滴数=  输液时间〔分钟〕

14、血液制品的种类〔1〕全血：新鲜血、库存血 〔2〕成分血： A血浆：新鲜血浆、保存血浆、冰冻血浆、枯燥血浆 B白细胞浓缩悬液  C各种凝血制剂  D红细胞：浓缩红细胞、洗涤红细胞、红细胞悬液 E血小板浓缩悬液  〔3〕其他血液制品：白蛋白制剂、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩剂 

15、静脉输血的适应证及禁忌证 〔1〕静脉输血的适应证：各种原因引起的大出血、贫血或低蛋白血症、严重感染、凝血功能障碍  〔2〕 静脉输血的禁忌证：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭、对输血有变态反响者。

第十四章  标本采集

一、标本采集原那么 

１.按医嘱采集标本。 

２.做好采集前的准备，标本容器应贴标签，标明科别、病室、床号、姓名、住院号、检验目的和送验日期。 

３.确保标本的质量:采集方法、采集量和采集时间要正确；采集后，及时送验；特殊标本注明采集时间

４.培养标本的采集:在使用抗生素前采集，如已使用，应在血药浓度最低时采集，并在检验单上注明；严格执行无菌操作；标本和培养基内不可混入防腐剂、消毒剂及其他药物。 

二、静脉血标本采集法 生化检测为红或黄色管；全血标本为紫色管；凝血测定为蓝色管；红细胞沉降率为黑 色管。 

１.血清标本:用于测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。 

操作要点: (１)生化检验标本应在空腹时采集。

 ２)采集后取下注射器针头，血液顺管壁注入枯燥试管，注意勿将泡沫注入，防止震荡，以防红细胞破裂溶血。 

 ３)严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取，应在对侧肢体采集。 

２.全血标本:用于查红细胞沉降率、血常规、血糖、尿素氮、血氨。 采集后应如上法注入抗凝管内，轻轻摇匀。 

３.血培养标本:用于查血液中的致病菌。 

操作要点: (１)一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者应取血15ml①，以提高培养阳性率。 

 ２)注入密封瓶:应常规消毒瓶盖，更换针头注入；注入三角烧瓶时，三角烧瓶先松开纱布，取下塞子，在酒精灯火焰消毒瓶口，取下针头注入瓶内摇匀，硅胶塞经火焰消毒后塞好，扎紧封瓶纱布； 

 ３)同时抽取几项检验血标本，注入容器的顺序为:血培养瓶—抗凝管—枯燥试管。 

★检测红细胞沉降率应使用的容器是 Ａ.枯燥试管 Ｂ.抗凝试管 Ｃ.血培养 Ｄ.乳酸钠试管 Ｅ.液状石蜡试管 

三、尿标本采集法 

１.常规标本:用于检查尿液的性状、细胞、管型、尿比重、尿蛋白及尿糖定性。 

操作要点: (１)留取晨起第一次尿约100ml置于清洁容器内(晨尿浓度高，且未受饮食影响)。 

 ２)不可将粪便混入尿液中；女患者在月经期不宜留取尿标本，如会阴局部泌物过多， 应先清洁；做早孕检测应留取晨尿；

 ３)留置导尿患者可自集尿袋下方引流口直接留取。 

２.尿培养标本:采集尿液做细菌培养。 

操作要点: (１)留取中段尿:按导尿法清洁消毒外阴，让患者自行排尿，弃去前段尿液，接取中段尿5ml①。 

 ２)行导尿术留取标本。 

３.12小时或24小时尿标本:用于尿的各种定量检查。

操作要点：(１)12小时尿标本留取时间为晚７时排空膀胱后开场留尿，至次晨７时留完最后一次尿。 

 ２)24小时尿标本那么留晨７时(排空膀胱后开场留尿)至次晨７时(留完最后一次尿)的尿液；尿液盛于清洁带盖的集尿瓶内；集尿瓶内按需添加防腐剂。 

 ３)常用防腐剂〔表格〕

★患者女，30岁。 外伤后昏迷伴尿路感染，医嘱尿培养。 

★24h 小时尿标本检查需要参加甲醛作为防腐剂的检查工程是 

四、粪便标本采集 

１.便常规标本:用于检查粪便的性状、混合物、细胞，取粪便局部或黏液、脓血异常局部 ５ 克送检(注意留标本前先排尿，防止尿液混入)。 

２.隐血标本:用于查粪便中肉眼不能见的微量血液。 患者在检查前３天禁食肉类、动物血、动物肝、含铁药物、绿色蔬菜，第4天按常规标本留取。 

３.培养标本:排便于消毒便盆内，用无菌棉签取粪便或取黏液、脓血局部2~5ｇ ；如患者无便意时，用长棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入约6~7cm，轻轻旋转取便标本置无菌培养管送验。 

４.寄生虫及虫卵标本:取不同部位或带血及黏液局部标本5~10g送检。 

操作要点: (１)服驱虫药后或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便送检。

 ２)查阿米巴原虫，应嘱患者排便于经加温的便盆内(阿米巴原虫在低温下可失去活力)，便后连同便盆送检。 

 ３)查蛲虫，患者在晚上睡觉前或早晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周围，取下胶带 送检。 

★采集粪便标本检查阿米巴原虫前，将便盆加热的目的是

Ａ.减少污染 Ｂ.保持原虫活力 Ｃ.降低假阳性率 Ｄ.降低假阴性率 Ｅ.使患者舒适 

五、痰标本采集 

１.常规标本:用于查痰的性状、细菌、癌细胞等。 

操作要点: (１)于晨起未进食前，清水漱口后留痰；；不可将唾液、漱口水和鼻涕等混入。 

 ２)如找癌细胞，可用95%乙醇或10%甲醛固定后送验。 

２.24小时标本:检查24小时痰量和性状，协助诊断或做浓集结核杆菌检查。 注意留晨7时至次晨7时全部痰液留于清洁广口瓶内。 

３.培养标本:晨起未进食前(此时痰量较多，痰内细菌也较多)，先用朵贝尔溶液漱口(去除口腔中细菌)，后用清水漱口(清洁口腔)，留痰送检；必要时可用吸痰法，集痰器开口高的一端接吸引器，开口低的一端接吸痰管。

六、咽拭子标本采集 用于做细菌培养或病毒别离。 

操作要点: (１)应用无菌长棉签快速擦拭两侧腭弓及咽、扁桃体上分泌物，将棉签插入试管，送检。  

 ２)真菌培养时那么在口腔溃疡面采集。 

 ３)一般在进食2小时后进展，防止呕吐。 

★女性患者，29岁，白血病。 化疗过程中因口腔溃烂需做咽拭子培养。 

采集标本部位应选 Ａ.口腔溃疡面 Ｂ.两侧腭弓 Ｃ.舌根部 Ｄ.扁桃体 Ｅ.咽部 

✧血标本采集:严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取，应在对侧肢体采集；血培养标本一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者应取血15ml，以提高培养阳性率。 

✧尿标本采集:做早孕检测应留取晨尿；尿培养标本应截取中段尿5ml。 

✧防腐剂:甲醛用于艾迪计数；浓盐酸用于17－羟类固醇、17－酮类固醇测定；甲苯用于尿蛋白定量、尿糖定量及钾、钠、氯、肌酐、肌酸定量。 

✧粪便标本采集:服驱虫药后或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便送检；查蛲虫，在晚上睡觉前或早晨未起床前；查阿米巴原虫，应嘱患者排便于经加温的便盆内便后连同便盆送检。

✧痰标本采集:查找癌细胞可用95%乙醇或10%甲醛固定后送验。 

✧咽拭子标本采集:真菌培养采集应该在溃疡面上进展。

第十五章  疼痛患者的护理

一、疼痛概述

疼痛 ：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反响。

疼痛的含义：痛觉〔属于个人的主观知觉体验〕、痛反响〔个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化〕

疼痛的特征：1、疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害

            2、疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反响

3、疼痛是一种身心不舒适的感觉

三、疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素

〔☆〕四、疼痛患者的护理评估

〔一〕评估的内容：除患者的一般情况外，应重点评估：

1、疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随病症

2、患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性

3、疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼痛的各种因素

〔二〕评估的方法：1、询问病史    2、观察及体格检查    3、运用疼痛评估工具

疼痛的评估工具

1、数字评分法〔NRS〕 2、文字描述评定法(VDS〕 3、视觉模拟评分法〔VAS〕 4、面部表情图〔FES〕

5、Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。

6、WHO的疼痛分级标准进展评估

WHO的疼痛分级标准〔※〕

0级：指无痛。

1级〔轻度疼痛〕：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。

2级〔中度疼痛〕：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

3级〔重度疼痛〕：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

五、疼痛患者的护理措施

〔一〕减少或去除引起疼痛的原因

〔二〕合理运用缓解或解除疼痛的方法

药物止痛    WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法〔※〕

原那么：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化 

第一阶段：选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。主要用于轻度疼痛的患者。〔阿司匹林〕

第二阶段：选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。〔可待因〕

第三阶段：选用强阿片类药。 〔吗啡〕

患者自控镇痛泵的运用

患者自控镇痛(PCA)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原那么，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。

电子泵：是装有电子计算机的容量型输液泵。

        优点：(1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者的使用情况； (2)平安系数大，配有多种报警装置。

一次性PCA泵优点：携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。

物理止痛：冷、热疗法，理疗，按摩及推拿

针灸止痛

经皮神经电刺激疗法〔TENS〕：主要用于慢性疼痛的患者

〔三〕恰当的运用心理护理的方法

1、减轻心理压力

2、分散注意力：〔1〕参加活动、〔2〕音乐疗法、〔3〕有节律按摩、〔4〕深呼吸、〔5〕指导想象、〔6〕松弛疗法

〔四〕积极采取促进患者舒适的措施

1、帮助患者采取正确的姿势 2、提供舒适整洁的病床单位 3、良好的采光和通风设备 4、适宜的室内温湿度

5、在进展各项护理活动前，给予清楚、准确的解释       6、将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等

〔五〕安康教育

第十六章  病情观察及危重患者的管理

 1、病情观察的内容。 

〔1〕一般情况的观察     

A发育及体型 发育： 发育状态通常以年龄及智力、体格成长状态〔身高、体重、第二性征〕之间的关系综合判断。 体型：匀称型〔正力型〕、瘦长型〔无力型〕、矮胖型〔超力型〕  

B饮食及营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进展综合判断 

C面容及表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 

D体位：自动体位、被动体位、强迫体位 

E姿势及步态姿势指一个的举止状态。 步态指一个人走动时表现的姿态。 常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态  

F皮肤及黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 

〔2〕生命体征的观察  

〔3〕意识状态的观察       

意识(Consciousness)： 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。   

意识障碍(disturbance of consciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷〔浅昏迷、深昏迷〕 

〔4〕瞳孔的观察  

A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形  瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规那么形：虹膜粘连 

B瞳孔的大小及对称性 正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期； 

C瞳孔的对光反响：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反响消失：病情危重或深昏迷 

〔5〕心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况  

〔6〕特殊检查或药物治疗的观察 ：A特殊检查后的观察  ；B使用某些治疗方法时对患者的观察  ；C特殊药物治疗患者的观察   

〔7〕其他方面的观察：睡眠、自理能力 

2、心肺复苏术 心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停顿，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。 

3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现 

〔1〕原因： A心源性原因 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病 

 非心源性原因  a意外：电击、雷击、溺水、窒息等 神经系统病变 

 手术和麻醉意外 严重的电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏 

〔2〕临床表现：A突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停顿 瞳孔散大

 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血

4、判断心搏、呼吸停顿的方法。  

5、心肺复苏术的步骤和方法 

〔1〕判断并启动EMSS 判断病人反响--意识丧失？时间＜10秒 启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救 ，准备除颤仪AED，开场徒手心肺复苏 

〔2〕摆放心肺复苏体位 复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部 恢复体位：侧卧位 

〔3〕判断循环 检查循环体征--心跳停顿？ 触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间＜10秒 

〔4〕循环支持〔circulation，C〕 人工循环的根本技术是胸外心脏按压。 按压位置：胸骨中下1/3交界处。 按压方法：只以掌根部位接触胸骨。  

深度：>5cm。  频率：>100次 按压和放松时间为1:1。 胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2。暂停时间：<5S 有2人以上施救者，2分钟交换1次 

〔5〕开放气道〔airway, A〕 A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并去除，畅通气道。 B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法 

〔6〕呼吸支持〔breathing, B〕：口对口人工呼吸 频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分 

〔7〕电击除颤〔defibrillation, D〕 

6、CPR有效指征 〔1〕能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上 〔2〕口唇、面色、甲床转为红润 

 〔3〕室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律 〔4〕双侧瞳孔缩小、对光反响恢复 

 〔5〕呼吸逐渐恢复 〔6〕昏迷变浅，出现反射或挣扎 

7、停顿心肺复苏的指标 〔1〕复苏成功，转为复苏后监护 

 〔2〕确定患者已死亡 

 〔3〕经30分钟根底和进一步生命支持，心肌毫无反响 

8、洗胃〔gastric lavage〕是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或防止吸收中毒的胃灌洗方法。 

9、洗胃的目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备 

10、洗胃的适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类及生物碱等及食物中毒的病人。 

11、洗胃的禁忌证： 〔1〕强腐蚀性毒物〔强酸、强碱〕中毒 〔2〕肝硬化食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等 〔3〕上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃 〔4〕昏迷患者洗胃应慎重 

12、各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药

常用的洗胃溶液

1、临终关心：社会各层次〔护士、医生、社会工作者、志愿者、和慈善团体人员〕组成的团队向临终病人及其家属提供的，包括生理、心理、社会等方面在内的一种全面性支持和照料。 

2、濒死：即临终，指患者已承受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化各种迹象显示生命即将终结。即：生命活动的最后阶段。 

3、布拉克法律词典对死亡的定义：生命的永息，生存的灭失，血液循环停顿，同时呼吸及脉搏等身体重要生命活动的终止。 

4、脑死亡标准：对刺激无感受性及反响性、无呼吸无运动、无反射、脑电波平坦 

5、我国的脑死亡标准：自主呼吸停顿、不可逆的深昏迷、脑干神经反射消失、脑电图平直、脑血液循环完全停顿、持续12小时以上

 3、临终患者的生理变化 

〔1〕肌肉张力丧失-希氏面容   〔2〕循环功能衰竭-皮肤湿冷，脉搏不规那么  

〔3〕胃肠道蠕动减弱   〔4〕呼吸功能衰竭-潮式呼吸、鼾声呼吸 

〔5〕知觉改变-听觉最后消失   〔6〕意识改变   〔7〕疼痛  

4、临终患者的生理护理 

〔1〕临终患者的身体护理：改善呼吸功能、减轻疼痛、促进患者舒适、加强营养，增进食欲、减轻感知觉改变的影响、观察病情变化  〔2〕疼痛控制 〔3〕缓解呼吸困难 〔4〕控制排泄紊乱 〔5〕保证营养 〔6〕皮肤护理 

5、临终患者的心理变化 

〔1〕否认期：病人不承受所面对的死亡 

〔2〕愤怒期：当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气及激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。 

〔3〕协议期：病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。 如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……〞的心理。此期病人变得和蔼，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。 

〔4〕忧郁期：病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，病症愈加明显，因而产生绝望。如有的病人当发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡降临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我〞，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反响，要求及亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。 

〔5〕承受期：这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的病人在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧〞的心理，承受即将面临死亡的事实，喜欢 独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。 

6、临终患者的心理护理 

〔1〕临终患者的心理护理－否认期〔denial〕 

A护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。 

B注意维持患者适当的希望，应根据患者对其病情的认识程度进展沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。 

C经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关心。 

〔2〕临终患者的心理护理－愤怒期〔anger〕 

A护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益安康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。 

B给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。 

C做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。  

〔3〕临终患者的心理护理－协议期〔bargaining〕 A护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制病症。 B为了不让患者失望，对于患者提出的各种要求，护士应尽可能地予以容许，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。 C护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。 

〔4〕临终患者的心理护理－忧郁期〔depression〕 

A护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。 

B护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。 

C创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。 

D尽量取得社会方面的支持，给予精神上的抚慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。 

E密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。 

〔5〕临终患者的心理护理－承受期〔acceptance〕 

A护士应积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。 

B尊重患者，不要强迫及其交谈。 

C给予临终患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。 

D加强根底护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。患者，减轻患者的压力。

7、临终病人家属的护理 

〔1〕满足家属照顾患者的需要； 〔2〕鼓励家属及患者在一起表达情感； 〔3〕倾听患者家属的感觉； 

〔4〕向家属介绍患者情况； 〔5〕指导家属对患者的生活照料； 〔6〕满足家属本身的生理需求， 

〔7〕尽量帮助解决实际困难。 

8、丧亲者的心理反响及护理措施。 

〔1〕心理反响：当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲哀的心情下处理死者的后事。 

〔2〕护理： A做好尸体护理，表达对死者的尊重，对生者的抚慰。

 B在条件允许的情况下，提供宣泄感情的场所及环境，鼓励家属宣泄感情 。 

 针对其心理反响，给予心理疏导，精神支持，生活指导及建议。 

 D通过信件、 等，对死者家属进展随访。

第十八章  医疗及护理文件

1、 医疗及护理文件记录的意义及原那么。 

意义：提供信息、提供教学及科研资料、提供评价依据、提供法律依据  

原那么：及时、准确、完整、简要、清晰。写你所见，写你所做  

2、 体温单的书写要求  

〔1〕眉栏填写  

A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等工程。 

B填写“日期〞栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开场，那么应填年、月、日或月、日。  

C“住院日数〞从入院第一天开场填写，直至出院。  

D用红钢笔填写“手术〔分娩〕后日数〞，以手术〔分娩〕次日为第1日，依次填写至十四天为止。假设在十四天内进展第二次手术，那么将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进展填写。   

E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时〞,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,那么第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。

 例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、„„直至第二次手术的第14天止。三次以上类推。  

〔2〕40~42℃之间填写 

红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制   

〔3〕体温曲线的绘制  

A口温为蓝“●〞，腋温为蓝“x〞，肛温为蓝“O〞  

B相邻的温度用蓝线相连，一样两次体温间可不连接。 

C如体温不升，及35℃线处划一蓝“●〞，并在蓝点处向下划箭头“↓〞，长度不超过两小格，并及相邻温度相连。  

D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O〞表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线及降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线及降温前温度相连。  

E体温假设及上次温度差异较大或及病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v〞(verified，核实)  

F假设患者因拒测、外出进展诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，那么在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测〞、“外出〞或“请假〞等，并且前后两次体温断开不相连。

G需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上

〔4〕脉搏曲线的绘制  

A用红“●〞表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，一样两次脉率或心率间可不连线

B脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O〞 

C脉搏短绌时，心率用红“O〞表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔 划直线填满。  

〔5〕呼吸曲线的绘制  A以实际测量的呼吸次数，一阿拉伯数字表示，免写计量单位，红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首次呼吸从上开场写 R，体温单相应时间内顶格用黑笔画○R B呼吸机○

〔6〕底栏填写  

A用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 

B大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0〞，大便失禁记“※〞，灌肠符号用“E〞表示，灌肠后排便，以E作分母，排便做分子〔排便次数 〕 灌肠次数24

例：1E  表示自行排便1次，灌肠后排便2次；2E  表示灌肠2次后排便4次 

C尿量：记前一日的总量。导尿用“C〞表示 ，尿失禁记“※〞。 

D出入量：记前一日的出、入总量， 出量  〔分子为出量，分母为入量〕 入量

E体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次  

F血压：以mmHg(kPa)计算填入，收缩压∕舒张压 一日内连续测量血压，那么上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。  

G其他：作为机动，根据病情需要进展填写 

H页码：用蓝钢笔逐页填写   

3、 医嘱单的书写要求

〔1〕长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停顿，有效时间在24小时以上的医嘱。  

〔2〕临时医嘱：指有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次的医嘱。  

〔3〕备用医嘱   

A长期备用医嘱(pm)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停顿日期前方失效。 

B临时备用医嘱(sos)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行那么失效。 

〔4〕长期医嘱的处理方法 

 A医生开写长期医嘱于长期医嘱单上  

B护士转抄至各种执行卡上  

C护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。  

〔5〕临时医嘱处理 

 A医生开写临时医嘱于临时医嘱单上  

B需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。  

C有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。   

〔6〕备用医嘱的处理方法  

A长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。  

B临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。假设过时未执行，那么由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用〞二字。  

〔7〕停顿医嘱处理  把相应执行单上的有关工程注销，同时注明停顿日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停顿日期、时间，最后在执行者栏内签全名  

〔8〕重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整工程较多时需重整医嘱。  

A由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱  

B手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱〞、“分娩医嘱〞、“转入医嘱〞   

C重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。下载本文