| 科室 | 患者姓名 | 年龄 | 性别 | 住院号 | ||||||||||||||
| 发生日期时间 | 临床诊断 | |||||||||||||||||
| 在场（或涉及）相关人员或相关科室 | （请注明人员名字） | |||||||||||||||||
| 事件发生场所 | □急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □其它 | |||||||||||||||||
| 不良后果 | □无 ? □有 （请写出） | |||||||||||||||||
| 不良事件级别 | □Ⅳ级事件 □Ⅲ级事件 □Ⅱ级事件 □Ⅰ级事件 | |||||||||||||||||
| 不良事件类别 | ||||||||||||||||||
| 当事人情况 | 类别 | □患者 □医生 □护士 □医技 □其他（请注明） | ||||||||||||||||
| 工作年限 | □1-5年? □ 5-10年□10-20年? □20年以上? | |||||||||||||||||
| 事件经过(可另加附页): | ||||||||||||||||||
| 事件发生后及时处理与分析 | ||||||||||||||||||
| 导致事件的可能原因 | 事件处理情况（提供补救措施或改善建议） | |||||||||||||||||
| 主管部门评价 | ||||||||||||||||||
| 主管部门意见陈述 | 持续改进情况 | |||||||||||||||||
| 报送至部门 | 上报人 | 上报时间 | 年 月 日 时 | |||||||||||||||
（一）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，事件在执行前被禁止的，但未形成事实。
（二）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（三）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（四）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医院不良事件的类别
（一）信息传递错误事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。
（二）治疗错误、识别错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误，不认真查对事件。
（三）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。
（四）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
（五）输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应。
（六）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。
（七）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。
（八）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理差错、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。
（九）基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
（十）营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。
（十一）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
（十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
（十三）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。
（十四）知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。
（十五）非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等。
（十六）医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。
（十七）不作为事件：医疗、护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
（十八）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
（二十）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
（二十一）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
（二十二）其它事件：非上列之异常事件下载本文
