电网工程建设监理工作典型表式
第二篇 送电线路工程监理工作表式
A类表(施工承包单位用表)
1.1 工 程 开 工 报 审 表
表号: SD-A-01
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方承担的 工程，已写成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
□ 施工组织设计已审批；
□ 施工图会审已进行；
□ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
□ 工程安健环策划满足要求；
□ 相应阶段的施工技术交底已进行；
□ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 主要施工管理人员已到位；
□ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 特种作业人员能满足施工需要。
附件：工程开工报告
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）项目监理部审查要点：
a) 工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
（2）本文件必须由总监理工程师签字。
1.2 分部工程开工报审表
表号: SD-A-02
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方已完成 分部位工程开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
□ 本分部工程施工图会审已进行；
□ 本分部工程相关的作业指导书已制定并审查合格；
□ 施工技术交底已进行；
□ 本分部工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
□ 本分部工程使用的计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 本分部工程的特种作业人员能满足施工需要；
□ 现场具备安全文明施工条件。
附件：分部工程开工报告
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： |
| 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）实际使用时，应根据单位工程的特点，对开工条件的内容进行增删。
（2）专业监理工程师审查要点：
a) 该单位工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
1.3 工 程 复 工 报 审 表
表号: SD-A-03
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附件：整改自查报告。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）承包单位在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题采用整改措施，整改完毕后，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部
（2）项目监理部审查要点：
a) 整改措施是否有效；
b) 停工因素是否已全部消除；
c) 是否具备复工条件。
（3）本文件必须由总监理工程师签字。
1.4 施工组织设计报审表
表号: SD-A-04
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）施工组织设计应由施工承包单位项目部总工组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编制审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
（2）项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应，是否考虑了施工机具、材料之间在空间和时间上的协调；资料供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，发现施工组织设计中存在问题应提出修改意见，由承包单位修改后重新报审。
1.5 工程安健环管理策划报审表
表号: SD-A-05
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程安全、职业健康和环境管理策划的编制，请予以审查。
附件：工程安全、职业健康和环境管理策划书
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）工程安全、职业健康和环境管理策划书应由施工承包单位项目部总工或技术负责人组织编制，公司级质安管理部门审核，公司总工批准。文件的编制审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
（2）项目监理部应从工程安全、职业健康和环境管理策划书是否对施工过程中可能出现的风险和环境影响进行分析和评价，是否对资源进行有效合理的计划和安排，是否制定事故预防措施，是否配置适合的资源，是否形成项目HSE计划书并认真实施，把危险期降低到尽可能低的程度，使工程安全、职业健康和环境管理始终处于受控状态等方面进行审查，发现工程安全、职业健康和环境管理策划书中存在问题应提出修改意见，由承包单位修改后生新报审。
1.6 工程施工创优实施细则报审表
表号: SD-A-06
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程施工创优实施细则，请审查。
附件：工程施工创优实施细则
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）承包单位在工程开工前，应根据建设管理单位制定的《创优规划》制定详细的工程创优实施细则。实施细则由承包单位项目部编制，公司技术管理部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
（2）项目监理部审查要点：
a) 创优实施细则的内容是否完整，针对性是否强，总体编制质量好坏评价；
b) 是否全面落实了建设管理单位的创优思想；
c) 是否识别了本工程的施工难点，识别是否准确、全面；
d) 是否确定了施工的创新点和亮点，确定的创新点和亮点是否结合了本工程建设的特点和自身的施工优势，是否与建设单位的创优规划相符；
e) 创优措施、治理质量通病的措施、成品保护措施是否具体、有效、有针对性；
f) 有否执行强制性条文的措施。
1.7 应 急 预 案 报 审 表
表号: SD-A-07
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 重大事故/事件应急预案，请审查。
附件：重大事故/事件应急预案
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，项目建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在工程开工前应就施工现场可能造成人员伤亡、重大机械设备损坏的安全事故，如垮（坍）塌、火灾、爆炸、人身伤害及自然灾害等，制定应急处理预案，并按计划进行演练。应急预案由项目部编制，承包单位公司安监部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
（2）项目监理部审查要点：
a) 紧急联络与救护是否健全；
b) 应急资源的准备是否充足；
c) 处理方案是否可行，是否考虑了工程所处的特殊地理位置，是否有利于人员急救，是否有利于降低损失。
（3）应急预案应报建设管理单位备案。
1.8 施工方案报审表
表号: SD-A-08
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程施工方案，请审查。
附件： 工程施工方案
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日 期： |
| 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明：
（1）此表用于常规施工方案的报审。
（2）施工承包单位在每个单位工程动工前，应编制该单位工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。
（3）专业监理工程师审查要点：
a) 文件的内容是否完整，编制质量好坏；
b) 该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度；
c) 安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效；
d) 质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。
1.9 专项施工方案报审表
表号: SD-A-09
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程专项施工方案，请审查。
附件：专项施工方案
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明：
（1）此表用于专项施工方案的报审。专项施工方案的界定请参阅建质[2004]213号文。
（2）专项施工方案应由施工承包单位项目总工负责编制，公司技术管理部门审核，公司总工批准，并附安全验算结果。
（3）项目监理部审查要点参照一般施工方案“专业监理工程师审查要点”。
（4）此表用于非常规施工方案的报审。如：基坑支护与降水、深基坑开挖、高支模、起重吊装、拆除/爆破、大体积混凝土、施工现场临时用电、跨越等。
1.10 分包单位资质报审表
表号: SD-A-10
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担施工承包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：（1）分包单位资质材料；
| （2）分包单位业绩资料。 | ||||
| 分包单位名称（部位） | 分包性质 | 工程数量 | 拟分包单位合同额 | 分包工程占全部工程比例 |
| 合 计 | ||||
承包单位（章）： 项目经理： 日 期： | ||||
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： | ||||
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： | ||||
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。
（2）分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设管理单位书面同意。
（3）施工承包单位应说明分包工程名称（部位）、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、项目负责人及主要管理人员的资格和工作简介、与分包工程有关的特种作业人员资格证明等证明该分包商能够胜任此项分包工程所需要文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。
（4）专业监理工程师审查要点：
a) 分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；
b) 分包范围是否符合国家法律法规、中国南方电网有限责任公司有关规定和工程承包合同约定（或建设管理单位书面同意）以及总承包单位在投标书中的承诺。
1.11 项目管理体系报审表
表号: SD-A-11
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程 管理体系，请予以审查。
附件：（1）管理体系网络图；
（2）管理制度清单
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日 期： |
| 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位有关质量、安全、技术的现场管理制度应报项目监理部审查，如果管理制度全部含在《施工组织设计》中，则不需要单独报审。
（2）专业监理工程师审查要点：
a) 该管理体系建立的管理网络是否健全；
b) 人员是否到位并具有相应资质；
c) 管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。
1.12 施工管理人员资格报审表
表号: SD-A-12
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：相关资格证件复印件
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： | |||||
| 姓名 | 岗位 | 证件名称 | 证件编号 | 发证单位 | 有效期 |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： | |||||
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、承包单位各一份，项目监理部存 份。
填写、使用说明：
（1）主要施工管理人员包括项目经理、专职质检员、专职安全、施工技术员等。
（2）按有关规定，项目经理、项目副经理、专职质检员、专职安全员、施工技术员必须经过相关培训，持证上岗。
（3）施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（4）项目监理部审查要点：
a) 主要施工管理人员是否与投标文件一致；
b) 人员数量是否满足工程施工管理需要；
c) 更换项目经理是否经建设管理单位书面同意；
d) 应持证上岗的人员所持证件是否有效。
1.13 特殊工种/特种作业人员报审表
表号: SD-A-13
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上本工程特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：特殊工种/特种作业人员资格证件复印件
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： | ||||
| 姓名 | 工种 | 证件编号 | 发证单位 | 有效期 |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日 期： | ||||
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、承包单位各一份，项目监理部存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在进行工程开工或相关工程开展前，应将特殊工种人员名单及上岗资格证书报项目监理部查验。
（2）施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（3）项目监理部审查要点：
a) 特殊工种/特殊作业人员的数量是否满足工程施工需要；
b) 特殊工种/特殊作业人员的资格证书是否有效；
（4）特殊工种/特殊作业人员的界定请参阅“中华人民共和国国家经济贸易委员会令第13号《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》”。
1.14 试验/检测单位报审表
表号: SD-A-14
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
根据工程需要，经我公司审查， 试验检测单位可提供 材料（仪表）试验/检测，请予批准。
附件：（1）试验单位的资质等级及其试验范围；
（2）法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；
（3）试验人员资格证明文件；
（4）本工程的试验项目及其要求。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见：
项目监理部（）章： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在工程开工前，应就拟委托试验的单位向项目监理部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。
（2）项目监理部审查要点：
a) 拟委托的试验单位资质等级是否符合建设管理单位的要求，是否通过计量认证；
S) 试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；
c) 试验设备计量检定证明；
d) 试验人员资格证明是否有效。
1.15 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表号: SD-A-15
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
| 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 | ||||
| 名 称 | 编号 | 检验证编号 | 检验单位 | 有效期 |
| 附件:相关检验证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： | ||||
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： | ||||
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、承包单位各一份，项目监理部存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在进行开工准备时，或拟补充进场主要施工机械或工器具或安全用具时，应将机械、工器具、安全用具的清单及检验、试验报告、安全准用证等报项目监理部查验。
（2）施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（3）项目监理部审查要点：
a) 主要施工机械设备/工器具/安全用具的数量、规格、型号是否满足项目管理实施规划（施工组织设计）及本阶段工程施工需要；
b) 机械设备定检报告是否合格，起重机械的安全准用证是否符合要求；
c) 安全用具的试验报告是否合格。
1.16 主要测量计量器具/试验设备检验报审表
表号: SD-A-16
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上拟用于本工程的主要测量、计量工器具和试验设备的清单及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：测量、计量器具和试验设备检验证明复印件
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： | ||||
| 名称 | 型号/编号 | 检验证编号 | 检验单位 | 有效期 |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日 期： | ||||
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在进行工程开工或相关工程开展前，应将主要测量计量器具、试验设备的清单及其定检合格证明文件报项目监理部查验。
（2）项目监理部审查要点：
a) 测量计量器具、试验设备的种类、数量是否满足工程施工需要；
b) 仪器、设备的定检合格证明文件是否有效，仪器、设备是否在定检周期内。
1.17 工程材料/构配件/设备供应商资质报审表
表号: SD-A-17
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用。现报上该企业有关资料，请审批
附件：资质证明文件
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理单位（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在进行主要材料或构配件、设备采购前，应将拟采购供货的生产厂家的资质证明文件报项目监理部审查。
（2）主要材料或构配件、设备的范围以及设计文件中的相关说明为准。
（3）资质证明文件一般包括营业执照、生产许可证、产品（典型产品）的检验报告、企业质量管理体系认证或产品质量认证证书（如果需要）等，新产品应有型式试验报告、鉴定证书等、特种设备应有安全许可证等。报审表应在附件中详列资料名称。
（4）项目监理部审查要点：
a)供应商资质证明文件是否齐全；
b)供应商资质是否符合有关要求。
（5）根据施工承包合同，材料供货商资质需要报建设管理单位批准的，应报建设管理单位审批，不需要报审的，由总监理工程师填写“免签”字样
1.18 工程材料/构配件/设备进场使用报审表
表号: SD-A-18
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方于 年 月 日进场的 工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：（1）数量清单；
（2）质量证明文件；
（3）自检报告；
（4）复试报告
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）本表式用于工程的材料、构配件、设备的质量通用报审。使用时，表头不做修改，填写内容中将材料/构配件/设备任选一，其他删除不写。
（2）施工承包单位应在主要材料或构配件、设备进场后，将有关质量证明文件包项目监理部审查。在附件中应详列资料的名称。
（3）主要材料或构配件、设备的范围以及设计文件中的相关使用说明为准。
（4）对材料、构配件、设备的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批号、数量等唯一性标识要素。
（5）质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验、试验报告等。
（6）项目监理部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。
（7）对于有复试要求的材料或构配件，施工承包单位应在材料或构配件进场，将有关质量证明文件报项目监理部审查合格后，按有关规定，在现场经监理工程师见证，进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报项目监理部查验。
（8）项目监理部审查或验收不合格，应要求施工承包单位立即将不合格产品清出工地现场。
（9）项目监理部意见填写要点：
a)试验结果是否合格或满足规范或设计要求；
b)试验报告版面质量是否符合归档要求；
c)是否同意使用。
1.19 设 备 缺 陷 通 知 表
表号: SD-A-19
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
在 设备开箱检查过程中，发现存在 质量缺陷，请协调处理。
附件：设备缺陷照片及使用说明
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 设备供货单位/设备采购管理部门处理意见： 设备供货单位/设备采购管理部门（章）： 代 表： 日 期： |
| 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）设备开箱过程中发现设备存在质量缺陷，施工承包单位应及时按照工程建设管理程序上报设备缺陷情况，并附设备缺陷的声像材料，项目监理部审核后，会同建设单位、设备供货/采购单位协调处理。
（2）专业监理工程师审核要点：
a)是否如实反映设备开箱时发现的缺陷；
b)缺陷设备的使用说明是否正确；
c)是否符合工程设计文件允许设备缺陷的范围值；
d)设备缺陷是否严重影响工程进度，对设备正常运行的影响程度。
1.20 设备缺陷处理报验表
表号: SD-A-20
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上第 号设备缺陷通知单中所述 设备存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。
附件：设备缺陷修复后照片及报告
设备供货单位/设备采购管理部门（章）： 承包单位（章）：
代 表： 项目经理：
| 日 期： 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.21 试品/试件试验报告报验表
表号: SD-A-21
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
试品/试件经 试验单位试验，现报上试验报告，请查验。
附件： 试品/试件试验报告单
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位按规定在监理人员的见证下，根据有关的规程、规范要求对混凝土浇筑、钢筋焊接、导线压接等进行取样，送经认可的试验室实验后，将试验报告报项目监理部查验。
（2）项目监理部审查要点：
a)试验结果是否合格或满足设计要求；
b)试验报告版面质量是否符合归档要求；
c)试件所代表的施工质量是否合格或是是否同意施工；
d)试件所代表的部分和数量要明确。
1.22 线 路 复 测 报 审 表
表号: SD-A-22
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
由我项目部的N （杆塔号）至N （杆塔号），全长 km,共 基杆塔。全施工段已经复测完毕，线路复测结果实测数据与设计不相符合有 处，已经设计进行了修改。复测结果经项目部技术负责人审查批准，现上报监理部审查。
附件：（1）线路复测结果记录表；
（2）工程联系单/设计变更
承包单位（章）：
技术负责人：
| 日 期： |
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
| 日 期： |
1.23 施工进度计划报审表
表号: SD-A-23
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程施工进度计划，请审查。
附件：施工进度计划
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在工程开工前，应制订工程施工总进度计划（二级网络计划），在实施过程中，还应根据工程需要和建设单位的要求，编制工程年、季、月、周进度计划或单项工程施工计划。施工承包单位应将这些计划报项目监理部审查。
（2）专业监理工程师审查要点：
a)施工总进度计划是否符合工程一级网络计划要求；
b)施工进度的安排是否合理、是否可行，是否能够保证均衡、有节奏地实施；
c)资源配置计划是否合理，能否保证进度计划的实施。
1.24 施工进度调整计划报审表
表号: SD-A-24
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程施工进度调整计划，请审查。
附件：施工进度调整计划
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.25 工程临时延期申请表
表号: SD-A-25
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
附件：（1）工程延期的依据及工期计算；
（2）证明材料
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： □暂时同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.26 变 更 工 期 报 审 表
表号: SD-A-26
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我公司承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请变更工期至 年 月 日竣工，请审批。
附件：依据性文件、证明文件、工期计算书等
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程临时延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）当由于某种非施工承包单位责任原因，使工程施工进度受阻，而且即使利用其承诺投入的资源（包括承诺投入的备用资源）也已无法消除已发生的工期延误时，施工承包单位可申请变更工期，报项目监理部审查。
（2）项目监理部审查要点：
a)造成工序延误的原因是否非施工承包单位的责任
b)被延误的工期是否影响计划总工期；
c)施工承包单位是否已采取有效措施，仍无法消除已发生的工期延误；
d)所附依据性文件和证明文件是否齐全；
e)工期计算是否正确
如果上述部分项目已在临时延期申请中进行过审核，则可以相应省略。
1.27 工 程 预 付 款 报 审 表
表号: SD-A-27
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我公司已与工程建设管理单位签订施工承包合同，且已提供了履约保函， 现申请支付预约款 _ 元，请审核。
附件：履约保函复印件
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）一般来说，预约款的条件为施工承包合同签订，施工承包单位向建设管理单位提供了履约保函，如果具体合同规定有不同，则施工承包单位的填写内容相应调整。
（2）项目监理部审查要点：
a)支付条件是否已全部具备
b)预付款数额是否按合同规定。
1.28 工 程 进 度 款 报 审 表
表号: SD-A-28
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我公司于 年 月 日— 年 月 日共完成合同款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。
附件：已完工程量统计清单
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在完成部分工程的施工，并经项目监理部验收合格后，应按照承包合同约定的或建设管理单位规定的周期和时间申请支付工程进度款。
（2）项目监理部审查发现工程量统计或工程价款计算存在问题，应退回施工承包单位重新计算。
（3）项目监理部审查要点：
a)申报完成的工程量是否已报项目监理部验收合格；
b)工程量统计是否准确；
c)工程款计算是否正确。
1.29 工 程 变 更 申 请 表
表号: SD-A-29
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
由于 原因，申请 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：变更详细说明（包括费用计算）
提出单位（章）：
负 责 人：
| 日 期： |
| 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）： 设计项目部（章）： 设计代表： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）由于某种原因，施工承包单位或建设管理单位供货的材料、设备制造厂家要求工程变更，或要求材料代用等工程洽商，应向项目监理部申请，有关方审查同意，设计单位出具变更方案后，方可实施。
（2）提出单位应附变更的详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。
（3）项目监理部审查确有必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，经建设管理单位同意，同意提出单位的建议，或出具处理方案，或另外出具设计变更通知单。
（4）项目监理部审查意见填写要点：
a)变更原因是否属实；
b)变更方案是否可行；
c)费用计算是否正确；
d)是否涉及合同费用变更。
1.30 设计变更执行报验表
表号: SD-A-30
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方已完成 号设计变更通知单全部内容的施工，请予以查验。详细情况使用说明如下：
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在完成设计变更通知单的施工内容后，应报项目监理部查验。
（2）施工承包单位应将设计变更通知单涉及的施工部位、施工内容和引起的工程量的变化做详细使用说明。
（3）项目监理部审查确认设计变更通知单涉及的工程量全部完成，并经项目监理部验收合格后，签署意见。
1.31 费 用 索 赔 申 请 表
表号: SD-A-31
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。
附件：（1）索赔的详细理由及经过；
（2）索赔金额计算书；
（3）证明材料
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.32 工程安全/质量事故报告单
表号: SD-A-32
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
年 月 日在 发生 事故，特此报告。
附件：（1）事故情况报告；
（2）事故现场照片
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.33 工程安全/质量事故处理方案报审表
表号: SD-A-33
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
年 月 日在 发生 事故，我公司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。
附件：事故处理方案
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 设计审核意见： 设计项目部（章）： 设计代表： 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）工程安全事故处理方案执行“493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》”。
（2）工程安全/质量事故处理方案经施工承包单位安全/质量负责人审批后，报项目监理部。
（3）项目监理部审查要点：
a)“三不放过”是否到位；
b) 是否符合工程建设强制性标准要求；
c) 总监理工程师签字后，报建设管理单位审批。
1.34 工程安全/质量事故处理方案报审表
表号: SD-A-34
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
年 月 日在 发生 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。
附件：（1）自检验收记录；
（2）现场恢复照片
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
1.35 工程节能降耗报审表（设计）
表号: SD-A-35
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
根据“节能降耗”有关规定，对 工程的如下节能降耗要求内容，在开工前的“施工图会审”中进行审查，请各参建单位审查确认。
□开工前，按照合理用能的原则，应对本工程“节能降耗”进行审查，是否允许开工。
□施工图会审是否对工程建设节能审查并合格。
□本工程是否做到优化电网无功配置。
□采暖空调是否进行热负荷和逐项逐时的冷负荷计算并合格。
□照明功率密度值。
□冷热源选择是否符合国家能源。
□节约用电管理，严格控制照明、空调的能耗和新能源的利用系统。
□设计、采购设备，优先采购节能产品。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： | |
| 总监理工程师审核意见： 总监理工程师： 日 期： | 设计审核意见： 主要设计人： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： | |
填写、使用说明：
（1）此表用于在施工图会审中参建各方对设计方面的节能降耗措施审查。
（2）审查要点：
a)文件的内容是否完整，是否满足可研的要求。
b)项目本身是否满足能源，为节能降耗起到积极的作用；接入系统方案是否合理；变电站电气总平面布置是否优化，变电站设备选型是否采用节能产品。
c)是否注重环境保护：应采用先进的实用技术，节约土地资源，降低噪声干扰。变电站选择应尽量避开基本农田，无法避让的应优先选占用地少的变电站技术方案。
d)按“方框”内容和有关节能降耗的规定进行审查。
1.36 工程节能降耗报审表（设计）
表号: SD-A-36
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程《施工节能降耗措施实施方案》，该方案已经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。审查内容包括并不限于：
□节能降耗方案审查。
□节能降耗工作体系是否健全。
□节能降耗设计变更是否确认。
□进站设备、材料是否符合“节能降耗”有关规定。
□施工用水源、电源、动力设备配置是否合理，是否符合“节能降耗”有关规定。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）本表适用施工承包单位在工程施工过程中的节能降耗措施报审。
（2）施工承包单位在工程开工前，应编制“工程施工节能降耗措施实施方案”，并报项目监理部审查，文件的遍、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。
（3）专业监理工程师审查要点：
a)文件的内容是否完整，编制质量好坏。
b)该方案是否合理，是否符合工程实际，针对性是否强；
c)按“方框”内容和有关节能降耗的规定进行审查。
1.37 工 程 联 系 单
表号: SD-A-37
工程名称: 编号:
致：
主题：
内容：
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，主送单位、抄送单位各一份，承包单位存 份。
1.38 监理工程师通知回复单
表号: SD-A-38
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
附件：回复材料
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部复查意见：
项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、承包单位各一份，项目监理部存 份。
填写、使用说明：
（1）本表为《监理工程师通知单》的闭环回复单。
（2）如《监理工程师通知单》所提出内容需整改，施工单位应对整改要求在规定时限内整改完毕，并以书面材料报监理。
1.39 分部工程质量报验申请表
表号: SD-A-39
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
根据施工承包合同的规定， 分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：分部工程质量验收记录
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： |
| 总监理工程师意见：
项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：
（1）施工承包单位在完成一个分部工程全部施工，并经施工班组、项目部自检合格后，向项目监理部报验，并附分部工程质量验收及评定记录等。
（2）分部工程质量验收由总监理工程师主持，专业监理工程师、施工承包单位的项目负责人和技术、质量负责人参加验收。对于地基与基础、主体结构等分部过程，勘察、设计承包单位工程项目负责人和施工承包单位技术、质量部门负责人应参加验收。
（3）专业监理工程师审查要点：
a) 分部工程所含分项工程的质量是否均合格；
b) 质量控制资料是否完整；
c) 施工记录的填写是否正确、填写规范；
d) 地基基础、主体结构和设备安装等分部工程有关安全及功能的检验和抽样检测结果是否符合有关规定；
e）观感质量验收是否符合要求；
f ) 该分部工程的施工质量是否符合有关规范和工程设计文件的要求。
（4）总监理工程师填写验收意见。
1.40 工 程 竣 工 报 验 单
表号: SD-A-40
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
我方已按合同要求完成了 工程，经公司三级自检验收合格，请予以检查和验收。
附件：（1）自检报告；
（2）工程竣工报告。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 项目监理部验收意见： 经初步验收，该工程： （1）符合/不符合我国现行法律、法规要求； （2）符合/不符合我国现行工程建设标准； （3）符合/不符合设计文件要求； （4）符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
填写、使用说明：
（1）施工单位按施工合同约定，完成全部工程施工，经公司三级自检验收合格，应报请项目监理部进行验收。
（2）本报验单所指验收为项目监理部组织的监理初验。
（3）项目监理部审核要点：
a) 是否完成了全部设计内容；
b) 所有施工质量是否已全部报项目监理部验收；
c) 竣工资料是否齐全；
d) 工程质量是否符合我国现行法律、法规要求，是否符合我国现行工程建设标准，是否符合设计文件要求，是否符合施工合同要求。
（4）项目监理部验收合格后，总监理工程师签署验收意见。
（5）项目监理部在初步竣工验收基础上，出具《工程质量评估报告》。
中国南方电网有限责任公司
电网工程建设监理工作典型表式
第二篇 送电线路工程监理工作表式
C类表(设计承包单位用表)
3.1 工程项目设计计划报审表
表号: SD-C-01
工程名称: 编号:
致 项目监理部：
现报上 工程设计计划，请审查。
附件：设计计划
设计承包单位（章）：
设计总工程师：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
3.2 施工图交付进度计划报审表
表号: SD-C-02
工程名称: 编号:
致 项目监理部：
现报上 工程施工图交付进度计划，请审查。
附件：施工图交付进度计划
设计承包单位（章）：
设计总工程师：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
3.3 工程项目设计图纸报审表
表号: SD-C-03
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程 设计图纸，请会审。
附件：设计图纸目录、清单等
设计承包单位（章）：
设计总工程师：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见：
项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
3.4 设计变更通知单报审表
表号: SD-C-04
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程设计变更通知单，请会审。
附件：
设计承包单位（章）：
设计工程师：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
3.5 竣工图交付计划报审表
表号: SD-C-05
工程名称: 编号:
致 项目监理部:
现报上 工程竣工图交付计划，请审查。
附件：竣工图交付计划
设计承包单位（章）：
设计工程师：
| 日 期： |
| 项目监理部审查意见 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： |
| 建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： |
