受理编号: 苏安易(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日
非药品类易制毒化学品经营备案
申 请 书
申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期
江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。
五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。
六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。
七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。
八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。
九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。
十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。
十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。
十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
| 名 称 | ||||||
| 注册地址 | 邮政编码 | |||||
| 成立日期 | 联系电话 | 传 真 | ||||
| 企业类型 | 有限责任公司 | 营业执照号 | 从业人员 人 数 | |||
| 法 定 代表人 | 主 要 负责人 | 安 全 管 理 人 员 | ||||
| 经营场所 | 地 址 | |||||
| 产 权 | 自有 租赁□ 承包□ | |||||
| 储存场所 | 地 址 | |||||
| 产 权 | 自有租赁□ 承包□ | 储存能力(吨) | ||||
| 上年固定资产净值(万元) | 上年销售收入(万元) | |||||
| 危险化学品经营许可证号 | ||||||
法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 | ||||||
| 易制毒化学品经营品种申报表 | |||||
| 序号 | 品 名 | 上年度销售量(吨) | 销售量(吨) | 经营方式 | 主要流向 |
| 1 | 盐酸 | 0 | 10000 | 批发 | 省内外相关化工企业 |
| 《易制毒化学品经营备案证明》审查意见 | ||||||
| 发 证 机 关 审 查 意 见 |
(盖章) 年 月 日 | |||||
| 备 案 证 明 载 明 内 容 | 经营单位 名 称 | 经营单位 负 责 人 | ||||
| 经营单位 住 所 | 经营单位 类 型 | |||||
| 发证日期 | 年 月 日 | 证书编号 | ||||
| 备案有效期 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||
备案经营 范 围 | ||||||
| 批准经营方式 | 批发□ 零售□ 厂外设点□ | |||||
| 序号 | 生产条件要素 | 内 容 | 提交材料编号 |
| 1 | 工商营业执照编号与主要经营范围 | 见附件 | 1 |
| 2 | 经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁合同 | 是，租赁（有合同） | 2 |
| 3 | 储存易制化学品名称与数量 | －－ | |
| 4 | 仓储设施与设备安全防护情况说明 | ||
| 5 | 仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价 | ||
| 6 | 同库储存的其他化学品名称、数量 | ||
| 7 | 仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况 | ||
| 8 | 销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，代理商资质和分布情况 | 批发 | |
| 9 | 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 | 见附件 | 3 |
| 10 | 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 | 见附件 | 4 |
| 11 | 易制毒化学品销售管理制度要点 | 见附件 | 5 |
| 12 | 易制毒化学品入库管理制度要点 | －－ | |
| 13 | 经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制度 | 见附件 | 6 |
