姓 名______________
进修科目______________
进修时长______________
选送单位______________
进修单位______________
填表时间______________
卫生局
本页项目由申请者本人完整填写：
| 姓名 | 性别 | 民族 | 照 片 | ||||||
| 党派 | 籍 贯 | ||||||||
| 职务 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||
| 职称 | 获得时间 | 年 月 | |||||||
| 最高学历 | 获得时间 | 年 月 | |||||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | ||||||||
| 目前从事 专业 | 申请进修专业 | ||||||||
| 参加工作 时间 | 年 月 | 进修时间 | 年 月— 年 月 | ||||||
| 接受进修 单位 | |||||||||
| 联系电话 | |||||||||
| 个 人 简 历 | |||||||||
| 起止年月 | 学校及专业或单位及部门 | 个人身份 | |||||||
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签名：
本页项目须申请者所在单位及其主管部门填写：
| 政治表现医德医风 | |
| 临床工作能力 | |
| 外文水平 | |
| 选送单位意见 |
（公章） 年 月 日 |
| 县级以上上级卫生行政部门意见 | （公章） 年 月 日 |
| 个人结业鉴定 | 年 月 日 | |
| 结业业务考核鉴定 | 遵纪守法（ /10） 敬业精神（ /10） 医德医风（ /10） 服务态度（ /10） 团结协作（ /10） 好学好教（ /10） 专业知识（ /10） 诊治实践（ /10） 临床思维（ /10） 医患沟通（ /10） | 合计：（ 分） |
其他：
科室负责人签名： 年 月 日 | ||
| 进修医院鉴定 | （公章） 年 月 日 | |
| 备注 | ||
