学校名称：
| 学生、幼儿姓名 | 班级 | 居住地（镇、村、街道） | |||
| 家长姓名 | 父亲： | 联系电话 | |||
| 母亲： | |||||
| 上下学交通方式（步行、自行车、乘车、家长接送） | |||||
| 是否乘坐车辆上下学 | 乘车形式（租用车、公交车、幼儿园自备车、轿车） | ||||
| 乘坐车辆信息（车牌号） | 车型（面包车、中巴、大客、轿车） | 驾驶人姓名 | |||
家长承诺 我承诺对 上下学交通安全履行监护责任，敦促和教育学生遵守交通规则，保证不乘坐超员车、报废车、农用车、货车、拖拉机、手续不全的车辆，保证学生上下学的安全 家长签名（盖章） 年 月 日 | |||||
班主任签名 年 月 日 | 学生签名 年 月 日 | ||||
| 学校、幼儿园负责人签名： | |||||
