问卷编号：

亲爱的朋友：

你好！我们是XX社区服务中心的社工，为了更好的优化服务中心的功能，现针对社区青少年的生活状况以及社区服务需求展开调查，为我们更科学更有效的开展工作提供依据。答案没有对错之分，你不必有任何顾虑。根据国家统计法，我们将对统计资料严格保密。所以请你仔细思考，认真、诚实地填写下列每一个问题。请在合适的选项上打勾，没有注明都为单选题。非常感谢你的配合！

XX社区服务中心

                                年    月     

1、你的性别：A 、男    B、女

2、你的出生年份：            年

3、你的年级：

A、一年级   B、二年级   C、三年级  D、四年级  E、五年级  F、六年级  G、初一  H、初二  I、初三  

4、你的家庭结构是： 

A、父母+我  B父母+我+祖父母（外祖父母）  C、父亲（或母亲）+我  D、父亲（或母亲）+我+祖父母（外祖父母）  E、舅(或叔叔,阿姨等)一家+我  F哥(姐姐)一家+我  G其他           

5、请选出你喜欢的活动项目（可多选）：

A、唱歌  B、跳舞  C、绘画  D、书法  E、球类（乒乓球、羽毛球、篮球等）  F、棋类  G、乐器演奏  H、手工  I、跆拳道  J、航模、车  K、其他             

6、你现在的主要娱乐方式是（可多选）：

A、看电视  B、上网  C、读书  D、打球  E、听歌  F、逛街  G、外出旅游  H、与朋友聊天  I、去游乐场  J、去迪厅酒吧  K、棋牌  L、呆着，什么也不干  M、其他              

7、是什么吸引你经常采取这种娱乐方式：       

A、可以跟朋友一起玩   B、打发时间   C、个人爱好   D、其他            

8、你是否有参加各类培训班：

A、是（继续填写8.1和8.2）                    B、否（跳到第9题）

8.1如果有，是什么原因让你参加辅导班

8.2参加辅导班的类型是什么：

A、学科辅导    B、兴趣特长    C、体育运动    D、其他            

9、对于以下服务中心提供的免费服务，选出你感兴趣的项目：

A、四点半课堂（课业辅导）  B、图书阅览  C、棋类  D、球类  E、周末影院  F、手工制作  G、K歌  H、书法室  I、绘画  J、兴趣小组  K、亲子活动  L、心理辅导  M、知识讲座  N、趣味运动会  O、做义工

10、你希望青少年校外活动中心在项目设置中注重哪些方面：

A、文体活动   B、兴趣小组   C、学习辅导   D、户外游戏   E、其他：            

11、你对目前家庭的生活满意吗：

A、满意   B、有点满意   C、无所谓   D、不满意   E、很不满意

12、你觉得平时最关心你的人是谁：  

A、老师   B、同伴   C、父母   D、除父母外的亲友   E、没有人关心

13、父母和老师对你的学校生活最满意的是：

A、思想品德    B、考试成绩    C、个人特长    D、其他            

14、你在生活中常遇到哪方面的困难（可多选）：

A、身体行动不便    B、交通不便    C、人际交往    D、有心事，无处倾诉    E、家庭关系    F、经济困难    G、其他             

15、你对同伴关系的满意程度是：

A、很满意    B、满意    C、一般    D、不满意    E、较差    F、很差 

16、当你跟你的他人发生矛盾冲突时，你通常以什么方式解决： 

A、告诉他的老师、家长请他们评理    B、自己去跟同学好好商量    C、以武力方式解决　　  D、顺其自然、过段时间就好    E、忍气吞声    F、其他            

请写下你对XX社区服务中心的建议和期望：

方便的话可在下面留下你的信息

姓名：___________________                 QQ:                      

电话：                                   邮箱：                    

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