(青少年问卷)
青少年朋友们：
你好！感谢你参加“青少年社会融入调查”。调查不记姓名，对于你提供的信息，我们将依照《中华人民共和国统计法》严格保密。希望你提供每个问题的真实想法，问题的回答无对错之分，请选择符合你实际情况或想法的选项。
感谢你对调查工作的支持！
2014年9月24日
调查地点： 学校
调查时间：2014年 月 日
一、基本情况
1.你的性别是？（ ）
A.男 B.女
2.你的年龄是？（ ）
A.6-9 B.10-12 C.13-15 D.16-18
3.你是否是南宁本地人？（ ）
A.是 B.否
4.你目前的户口类型（ ）
A.农业户口 B.非农户口 C.居民户口 D.没有户口
5.你觉得您的身体健康状况怎么样？（ ）
A.很健康 B.比较健康 C.一般 D.比较不健康 E.很不健康
6.你目前家庭的经济条件如何？( )
A.非常困难 B.比较困难 C.中等 D.比较富裕
E.很富裕 F.不清楚
7.在过去的七天内，你是否有以下感觉？
| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 紧张 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 悲伤 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 自卑 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 孤独 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 生活没意思 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1.你是独生子女吗？( )
A.是 B.否
2.你觉得你家的家庭情况符合下列哪一种类型？
| 非常符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 非常不符合 | |
| 家人非常宠爱我，只要我好好学习。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 家人从不主动关心我 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 父母关系不好，经常吵架 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 父母的文化水平不高，沟通有障碍 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 父母工作很忙，没时间管我 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
A.非常融洽 B.比较融洽 C.一般
D.比较不融洽 E.非常不融洽
4.在过去的七天内，你的父母有没有督促过你的下列行为？
| 有，很严格 | 有，不严格 | 没有 | |
| 作业、考试 | 1 | 2 | 3 |
| 穿着打扮 | 1 | 2 | 3 |
| 交朋友 | 1 | 2 | 3 |
| 上网时间 | 1 | 2 | 3 |
| 看电视时间 | 1 | 2 | 3 |
A.非常不喜欢，很烦 B.有点不喜欢 C.随便
D.比较喜欢 E.非常喜欢
三、学校情况
1.你的成绩在班上属于？( )
A.上等水平 B.中上等水平 C.中等水平
D.中下等水平 E.下等水平
2.请问你的情况符不符合下列情况？
| 非常符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 很不符合 | |
| 你和大多数老师的关系不好 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 你和大多数同学的关系不好 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 你觉得学校的人很不容易亲近 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 在这个学校很无聊 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 我希望能去另外一个学校 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
A.读书看报 B.看电视 C.上网 D.写作业 F.其他
4.你在课余时间参加兴趣班（培训班）的数量是？（ ）
A.1 个 B.2-3 个 C.4-5个 D.5个以上 E.0个
5.你的兴趣爱好是？并将其排序( )【最多选三项】
A.演奏乐器 B.声乐、唱歌、舞蹈、表演 C.书法 D.绘画、动漫
E.棋类 F.体育运动 G.其他 H.没有
6.总的来说，你对你的学校生活满意吗？( )
A.非常满意 B.比较满意 C.一般
D.比较不满意 E.非常不满意
四、社区和同辈群体
1.你有几个好朋友？（ ）
A.3个以上 B.1-3个 C.0个
2.上述好朋友中，有没有符合下列情况的？( )
| 没有 | 1-2个这样的 | 很多这样的 | |
| 成绩很差 | 3 | 2 | 1 |
| 学习很懒散 | 3 | 2 | 1 |
| 逃课、旷课、逃学 | 3 | 2 | 1 |
| 打架斗殴 | 3 | 2 | 1 |
| 抽烟喝酒 | 3 | 2 | 1 |
| 迷恋网络、游戏 | 3 | 2 | 1 |
| 谈恋爱 | 3 | 2 | 1 |
A.非常大 B.比较大 C.一般 D.比较小 E.很小
4.下列哪些情况符合你在社区的情况？
| 非常符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 非常不符合 | |
| 你经常和社区居民聊天 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 你经常参加社区开展的活动 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 你们社区的基础设施很完善 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 你们社区的环境很好 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 总的来说，我们社区很好 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
1.你上网吗？（ ）【如选C，直接跳至第六大题】
A.经常 B.偶尔 C.不上
2.你上网最喜欢做什么？（ ）
A.搜索资料 B.看新闻 C.玩游戏 D.聊天 E.访问论坛
F.听音乐、看电影 G.其他
3.你为什么喜欢上网？（ ）【可多选】
A.网上的东西很吸引我 B.好朋友的带动 C.爸妈反对的，我偏要做
D.学校学习压力大 E.其他
4.网络对你的影响主要有哪些方面？（ ）【可多选】
A.开阔了视野，拓展了知识面
B.认识朋友，通过聊天，减轻学习或者其他方面所产生的心里压力
C.有了网络课余时间可以不出门了
D.获取网络上丰富的教育资源，学习成绩得到提高
E.网络已经影响了原有的生活习惯
F．其他
5、总的来说，你觉得上网对你的影响是？（ ）
A.全部是好的方面
B.好的方面较多
C.好的方面和不好的方面各占一半
D.坏的方面较多
E.全部是坏的方面
六、社工需求
1.你知道社工吗？（ ）【如选B,直接跳至第5题】
A.知道 B.不知道 C.听说过，但不了解 D.很了解
2.你是否参加过社工的活动？（ ）【如选A,回答第3题，如选B,直接跳至第4题】
A.有 B.否
3.你对社工组织的活动满意吗？（ ）
A.满意 B.较满意 C.一般 D.较不满意 E.很不满意
4.你希望得到社工的帮助吗？
A.非常希望 B.比较希望 C.无所谓 D.比较不希望 E.很不希望
5.你觉得你目前遇到的最大的问题是什么？（ ）
A.心理、情绪不稳定 B.学习成绩不稳定或不好 C.身体健康状况不佳
D.早恋 E.迷恋上网 F.人际沟通和交往有障碍 G.其他
6.如果有社工提供帮助，你希望社工提供哪些服务？（ ）【可多选】
A.学业辅导 B.情亲陪伴 C.情绪、心理辅导 D.兴趣成长小组
E.社区活动 F.其他
问卷到此结束，谢谢您的配合！下载本文
