姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
| 时间 | 瞳孔直径 （mm） | 对光反应 | 血压mmHg | 舌 | 皮肤 粘膜 | 评分者 | |
| 溶栓前 | 左 右 | 左 右 | |||||
| 溶栓时间： | |||||||
| 溶 栓 后 | (15 min） | 左 右 | 左 右 | ||||
| (30 min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (45min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (60min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (75min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (90min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (105min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (120min) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (3h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (4h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (5h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (6h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (7h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (8h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (12h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (16h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (20h) | 左 右 | 左 右 | |||||
| (24h) | 左 右 | 左 右 | |||||
